Проблема боли в неотложной кардиологии изучается на протяжении многих лет. Тем не менее, не разработаны обоснованные принципы обезболивания даже при таком заболевании, как инфаркт миокарда. Пятидесятилетний опыт изучения инфаркта миокарда свидетельствует, что начальные проявления этого заболевания у лиц от 18 до 75 лет характеризуется остро возникающими и быстро нарастающими давящими, жгучими , распирающими и др. болями за грудиной, в области сердца, нередко иррадиирующими вплоть до кончика уха и левой половины языка. Боли не купируются приемом таблеток нитроглицерина. Возникает status anginosus. Больной находится в состоянии стресса. Он мечется от боли и психоэмоционального возбуждения. Требуется экстренная помощь, чтобы освободиться от них.
Обезболивание является первым важным мероприятием в комплексе экстренной помощи, призванной снять боль и ослабить нарушения метаболизма. Ведь ухудшение метаболизма при болевом стрессе сопровождается снижением силы и скорости сокращения миокарда, гипоксией других органов.
Несмотря на полувековой период изучения болевого синдрома при остром инфаркте миокарда клиницистами, физиологами, биохимиками до настоящего времени не удалось синтезировать препарат, который полностью удовлетворял бы современным требованиям эффективного обезболивания при остром инфаркте миокарда при минимальных побочных явлениях.
На обезболивание возлагается задача разомкнуть звенья складывающегося порочного круга и оказать регулирующее, но не подавляющее действие (прежде всего, на системы кровообращения и дыхания), поскольку излишнее уменьшение (угнетение) вентиляции ослабляет компенсаторную роль внешнего дыхания по отношению к потребностям тканевого дыхания. Это выдвигает необходимость тщательного контроля за больным в процессе обезболивания. Следует учесть необходимость наряду с обезболиванием провести нейролепсию.
Рекомендуемые для обезболивания наркотические препараты (морфин, промедол, омнопон) полностью не удовлетворяют запросам практики: обладают умеренным обезболивающим действием, у лиц пожилого возраста довольно часто угнетают функцию внешнего дыхания, а при наличии сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии обостряют их течение и тем самым усугубляют клиническое течение инфаркта миокарда.
Среди методов купирования интенсивных болей в острой фазе инфаркта миокарда, применяемых в последние 20 лет, считаем наиболее эффективным нейролептаналгезию (НЛА) фентанилом в сочетании с дроперидолом. В наших клинико-экспериментальных исследованиях проводилась сравнительная оценка обезболивающего действия при отром инфаркте миокарда наркотиков (морфин) и фентанила в сочетании с дроперидолом. Дозы фентнила и дроперидола подбирались индивидуально.
Если в распоряжении врачей есть нейролептанальгетические препараты, начинать обезболивание надо сразу же с НЛА. Для усиления обезболивающего эффекта НЛА желательно в начале ввести внутривенно ( при отсутствии противопоказаний) 10 000 ед.гепарина. Начинать обезболивание с морфина и его аналогов и только в случае недостаточного их эффекта переходить к НЛА как к крайнему средству – ошибочная тактика: действие морфина и фентанила на дыхание суммируется, значительно возрастает опасность дыхательных расстройств. При НЛА фентанилом и дроперидолом анальгетический эффект начинается во время внутривенного введения препратов и резко усиливается через 3-7 минут, на высоте действия фентанила. Затем развивается действием дроперидола и за счет его потенцирующего влияния анальгезия усиливается еще в течение примерно 10 мин. Таким образом, основной анальгетический эффект отмечается в первые минуты, окончательно же судить о степени обезболивания можно через 10 мин.
Обычно обезболивание сопровождается наступлением легкого сна, но больные остаются доступными для словесного контакта. Это нужно использовать для волевой стимуляции дыхания в случае его угнетения, что проявляется нарушением ритма дыхательных движений (может наступить дыхание типа Чейна-Стокса), значительным урежением дыхания и одновременно нарастанием цианоза. Поскольку больной находится в состоянии относительного покоя, безразличия, но сознание сохранено, он достаточно адекватно осуществляет акт произвольного дыхания по команде: «Вдох-выдох». Депрессия дыхания существенно уменьшается через 15 мин, поэтому такая стимуляция дыхания требуется лишь в течение этого короткого периода времени и отпадает необходимость в дыхательных аналептиках.
В некоторых ситуациях есть показания для сочетания НЛА со средствами, корригирующими исходные неблагоприятные гемодинамические сдвиги. Следует отметить, что сама НЛА обладает регулирующим свойством в отношении гемодинамики. Поэтому специальные корригирующие средства следует применять во вторую очередь – после НЛА. При брадикардии без гипотензии нет необходимости вводить атропин. При рефлекторной гипотензии с брадикардией следует вводить 0,5 мл или 1,0 мл 0,1 % раствора атропина внутривенно струйно или капельно. При исходной гипотензии без брадикардии НЛА часто способствует выведению больного из рефлекторного шока. Если этого не происходит и артериальное давление не повышается или даже есколько снижается, начинают капельное введение 200 мл полиглюкина и 1 мл 1% раствора мезатона. В отличие от фенотиазиновых нейролептиков, входящих в состав «литических коктейлей», дроперидол не блокирует чувствительность сосудов к действию вазоактивных веществ, а смягчает ее.
К сожалению, не всегда удается даже с помощью НЛА достичь желаемого обезболивающего эффекта. В таких случаях дополнительно применяют закись азота. В настоящее время во многих лабораториях проводятся исследования по усилению обезболивающего действия морфина.
После купирования острого болевого статуса в течение первых суток развития острого крупноочагового инфаркта миокарда с учетом особенностей клинической кратины проводится пролонгированная НЛА дроперидолом, трамалом с добавлением, при необходимости, фентанила. Дозировки препаратов уточняются в зависимости от реакции, выясненной во время контролированной НЛА. Общее правило – стремиться к минимальным эффективным дозам наркотических анальгетиков путем усиления НЛА за счет ненаркотических компонентов. При госпитализации больного в первые часы заболевания с выраженным болевым синдромом следует проводить струйно тромболитическую терапию с одновременным внутривенным введением нитроглицерина под контролем электрокардиограммы и АД.
В заключении считаем полезным обсудить некоторые организационно-методические вопросы. Практическое проведение обезболивания о остром периоде инфаркта миокарда с использованием современных лекарственных средств требует определенных знаний и навыков, целенаправленной постановки клинического мышления.
Каждый случай обезболивания представляет собой по существу логическую оптимизационную задачу. Анализ показывает, что врачи догоспитального этапа и стационаров часто выбирают ошибочную тактику обезболивания, не владеют современными методами контроля за больным. Отсюда вытекает необходимость систематического обучения врачей догоспитального и стационарного этапов оказанию помощи больным инфарктов миокарда на базе специализированных научно-практических центров.