Современные принципы лечения и профилактики респираторных инфекций предполагают комплексный подход к решению данной проблемы, включают специфическую вакцинопрофилактику (грипп), традиционную терапию (антибактериальные препараты по показаниям, жаропонижающие, отхаркивающие и антиконгестивные препараты), вирус-специфические препараты, иммунотропные препараты (бактериальные иммуномодуляторы, интерфероны и индукторы их выработки, растительные адаптогены).

Для лечения респираторных инфекций вирусной этиологии эффективны вирус-специфические препараты, механизм действия которых состоит в подавлении отдельных звеньев репродукции вирусов. Так, на внеклеточные вирионы оказывают действие алпизарин, левамизол, бонафтон, оксалин, теброфен; на стадию адсорбции вирионов на клетки-мишени и проникновение в клетку оказывают воздействие римантадин, антиgp 120, рекомбинантные молекулы СD4; на синтез вирусных нуклеиновых кислот оказывает воздействие азидотимидин, видарабин, ганцикловир, идоксиуридин, цитарабин, фамцикловир; на стадию синтеза вирусных белков оказывают воздействие интерфероны (ИФН) и ингибиторы протеаз; на стадию выхода вирионов из клетки оказывают влияние ИФН.

Использование перечисленных препаратов оправданно при невозможности проведения специфической вакцинации¸ при сообщениях о начале эпидемии гриппа, в первые дни развития симптомов ОРВИ. Имеются данные, что вирус птичьего гриппа чувствителен к амантадину и римантадину.

Наиболее часто из вирус-специфических препаратов в лечении гриппа используют римантадин и арбидол.

Арбидол специфически игнибирует синтез вируса А и В, индуцирует синтез ИФН и обладает иммуномоделирующей активностью, стимулирует Т- и В-клетки, фагоцитоз макрофагов. Со стороны клинических симптомов отмечается снижение интоксикации, выраженности катаральных явлений, уменьшение лихорадочного периода, развития осложнений и обострений хронических заболеваний.

Механизм действия арбидола складывается из влияния на репродукцию вируса, антиоксидантного эффекта и иммуностимулирующего влияния на Т-клетки, В-клетки, активность макрофагов и на синтез интерферона (ИФН).

Механизм специфического действия арбидола на вирусы гриппа связан с подавлением слияния липидной вирусной оболочки с мембраной клетки и мембранами эндосом на ранних стадиях репродукции. Препарат оказывает стабилизирующее воздействие на геммаглютинин, препятствуя его переходу в активное состояние, что, в свою очередь предотвращает слияние мембран и репродукцию вируса. Арбидол проникает в неизменном виде в зараженные и незараженные клетки, локализируясь в цитоплазме и ядре клетки. Назначение арбидола на ранних этапах вирусной инфекции более эффективно, т.к. в клетках еще не произошли необратимые цитопатические изменения.

Применении арбидола разрешено:

– в качестве профилактического и лечебного средства у детей и взрослых при гриппе А и В, ОРВИ, в том числе осложненных бронхитами и пневмонией;

– в комплексном лечении пневмонии, хронического бронхита, рецедивирующей герпетической инфекции;

– для профилактики послеоперационных осложнений и нормализации иммунного статуса;

– для лечения острых ротавирусных кишечных инфекций у детей старше 2-х лет.

Противопоказания: индивидуальная гиперчувствительность, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, аллергические заболевания. Побочные действия: аллергические реакции.

Способ назначения: для профилактики взрослым по 2 таблетки (200 мг в день) в течение 10-14 дней. В период эпидемии гриппа или сезонного роста ОРВИ – по 1 таблетке × 1 раз в сутки, каждые 3-4 дня в течение 3-4 недель. Детям менее 2-х лет – по 25 мг; в возрасте 2- 15 лет – по 50 мг в день.

Римантадин обладает выраженной противовирусной активностью в отношении гриппа А, снижает токсическое влияние на организм вируса гриппа В.

Побочные действия: аллергические реакции, боли в животе. Противопоказания:гкепатит, нефрит, почечная недостаточность, тиреотоксикоз, беременность, кормление грудью.

Способ назначения: сразу после начала заболевания в первые сутки после еды, запивая водой, по 0,1 г × 3 раза в первые сутки; во 2 и 3-й дни – по 0,1 г × 2 раза в день и на 3-и сутки – по 0,1 г × 1 раз в день. Для профилактики принимают по 0,05 г × 1 раз в день, в течение 10-15 дней. Детям 7-10 лет – по 0,05 г × 2 раза в день; детям 11-14 лет – по 0,05 г × 3 раза в день в течение 5 дней.

Оксолиновая мазь обладает вируцидной активностью, оказывает профилактическое действие при гриппе. Смазывают слизистую полости носа 0,25 % или 0,5% мазью 2-3 раза в день, в течение нескольких дней.

В период развития гриппа и ОРЗ не надо забывать о назначении традиционной терапии, включая антибиотики по показаниям (вторичная бактериальная инфекция, инфицирование Chlamidia pheumonia, Mycоplasma pneumonia), жаропонижающие и отхаркивающие препараты. Назначение вирус-специфических препаратов имеет большое значение, так как полиморфизм вирусов, вызывающих респираторные инфекции, достаточно выражен, включая аденовирусы, коронавирусы, вирусы простого герпеса (ВПГ-1), вирус Эпштейна-Барра, ортомиксовирусы (грипп), парамиксовирусы (парагрипп), респираторно-синцитиальные, энтеровирусы, риновирусы. Более 100 вирусов могут вызывать ОРВИ (ОРЗ), и в России ежегодно регистрируется от 27 до 41 млн. больных острыми респираторными инфекциями. В последние годы проводится вакцинация против пневмококковой инфекции (вакцина Пневмо 23) у лиц старше 2-х лет в группах риска, особенно у лиц старше 60 лет, ослабленных и часто госпитализируемых. После вакцинации за 2-5 месяцев наблюдения частота ОРЗ снижается в 2,24 раза, обострение бронхита – в 12,97 раз, пневмонии – в 6,14 раза по сравнению с непривитыми.

В 1997 году в Гонконге был выделен вирус птичьего гриппа (H5N1), инфицировавший 18 человек, 6 из которых погибли (1 ребенок и 5 взрослых). В 1999 году в Гонконге были инфицированы 2 детей, которые выздоровели. В 2003 году там же были инфицированы 2 человека и один из них погиб. В 2003 году было описано инфицирование 86 человек в Нидерландах вирусами птичьего гриппа (H5N1; H7N7), ухаживающих за тицей, и у 3-х членов их семей. Симптомы заболевания наблюдались в основном в легкой форме гриппоподобного синдрома, сопровождались коньюктивитом, но один человек погиб. Впервые предполагают передачу вируса от человека к человеку, что связано с мутациями вируса и преодолением межвидового барьера, однако этот вопрос до конца не ясен. В 2004 году в основном наблюдалось заболевание детей. Все заболевшие люди имели контакт с зараженной птицей. Меры профилактики – уничтожение птицы, так как в тушке погибшей птицы вирус может оставаться жизнеспособным в течение года. Однако в тяжелых случаях со смертельным исходом отмечают тотальное поражение легочной ткани у человека. Описан случай смерти мальчика, который умер, не приходя в сознание, с поражением мозга. Имеются данные о возможности профилактики птичьего гриппа препаратом тамифлю. Ряд стран активно закупает данный препарат (например, Великобритания, Франция). США возлагают надежду на вакцинацию. В ряде стран Азии проводится активная вакцинация птицы для профилактики гриппа. За последний год появилось несколько новых подтипов вируса (кроме H5N1), способных заражать человека. Во многих странах ведутся исследования по созданию вакцины, испытания вакцины против птичьего гриппа начаты в Венгрии. В России планируется получение вакцины в 2006 году. Предполагают, что вакцина против человеческого вируса гриппа А может быть эффективна против вируса птичьего гриппа. Препараты интерферона (ИФН) и индукторы его выработки отнесены на сегодня к средствам экстренной профилактики гриппа в период подъема заболеваемости, (особенно если проведение вакцинации невозможно), их можно использовать с профилактической целью и в качестве лечебных средств, обладающих вирус-специфическим действием в первые дни развития симптомов ОРВИ.

Интерферн лейкоцитарный человеческий сухой, 1 ампула содержит 1000 МЕ, применяют для закапывания в глаза и нос. Интерферон человеческий лейкоцитарный в свечах, 1 свеча содержит 40 000 МЕ, назначают ректально. Необходимо применять с осторожностью у лиц с повышенной чувствительностью к антибиотикам и куриному белку.

Виферон содержит человеческий рекомбинантный альфа-2-ИФН и выпускается в виде свечей 150 000, 500 000, 1 000 000 и 3 000 000 МЕ, назначается ректально. В состав виферона также входит аскорбиновая кислота, токоферол ацетат и масло какао. Виферон хорошо переносится и совместим со всеми лекарственными лекарственными препаратами, разрешен у новорожденных и недоношенных детей, беременных женщин, взрослых.

Гриппферон представляет собой смесь человеческого рекомбинантного альфа-2-ИФН с поливинилпорролидоном, полиэтиленоксидом и трилоном Б. 1 мл содержит 10 000 МЕ. Применяется, как капли в нос, разрешен у детей с возраста 1 год и взрослых в первые дни заболевания. Обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противомикробным действием. У взрослых разовая доза в каждый носовой ход – 3000 МЕ, суточная доза – 24 000 МЕ. После закапывания рекомендуют помассировать крылья носа.

Локферон – человеческий лейкоцитарный интерферон, 8000 МЕ во флаконе. Применяют интраназально по 5 капель (0,25 мл) в каждый носовой ход, каждые 1-2 часа, не менее 5 раз в сутки, в течение 2-3 дней. Можно закапывать в глаза, до 8 раз, затем сокращая до 4-6 раз в день.

Мазь вифероновая – содержит человеческий альфа-2-интерферон, 40 000 МЕ/г, токоферол ацетат; закладывают интраназально 2-3 раза в день, в течение острого периода заболевания.

Из индукторов выработки ИФН для лечения и профилактики ОРЗ чаще применяют амиксин (1 таблетка – 125 мг) и циклоферон (1 таблетка – 150 мг). Механизм действия циклоферона и амиксина включает иммунокорригирующее, противовирусное, противоспалительное действие. Назначение препаратов в остром периоде ОРЗ уменьшает длительность катаральных симптомов (общее недомогание, головная боль, заложенность носа, насморк, кашель, гиперемия зева, длительность и интенсивность температурной реакции), тяжесть заболевания и частоту осложнений.

Цитовир относится к тиндукторам выработки интерферона, в его состав также входит аскорбиновая кислота и тимоген натрия, разрешен к назначению у взрослых, не разрешен беременных женщин. Противопоказания – индивидуальная непереносимость.

Иммунотропные препараты широко используются в комплексной терапии и неспецифической профилактики ОРВИ и ОРЗ. В представленной в таблице 1 классификации приведены наиболее известные иммунотропные препараты.

Иммунотропные препараты в острый период заболевания назначают на фоне базисной терапии, с профилактической целью их назначают в виде монотерапии. Например, полиоксидоний, миелопид, тактивин и другие препараты системного действия чаще используют в комплексном лечении осложнений ОРВИ и ОРЗ. Неспецифическая профилактика ОРЗ является актуальной задачей, особенно в группах риска, при наличии противопоказаний против вакцинации, при опоздании проведения или отсутствия эффективной вакцины. Например, часто болеющие дети (ЧБД) составляют, по данным разных авторов, от 20 до 65 процентов детской популяции и относятся к группе риска. В группу часто болеющих принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям (в основном из-за транзиторных отклонений и возрастных особенностей иммунной системы детского организма). Наибольшую часть среди них составляют дети первых 3-5 лет жизни. Для ЧБД характерна персистенция инфекции в носоглотке, дисбиоз слизистых, увеличение частоты высевания и числа бактериальных возбудителей, частоты выделения анаэробов, грамотрицательных микроорганизмов из зева и носа, резистентных к антибактериальной терапии. Резистентность к антибиотикам у ЧБД обосновывает необходимость применения иммунотропных препаратов для профилактики и лечения ОРЗ.

Для профилактики респираторных инфекций хорошо зарекомендовали себя бактериальные иммуномодуляторы. В состав бактериальных иммуномодуляторов входят лизаты микроорганизмов, влияние которых на различные звенья иммунной системы способствует снижению заболеваемости респираторными инфекциями, включая ОРЗ, грипп и другие ОРВИ. Их применение в острый период заболевания в комплексной терапии и для профилактики ОРЗ в виде монотерапии у детей и взрослых позволяет снизить тяжесть течения респираторных инфекций, потребность в назначении антибиотиков, а проведение профилактики ОРЗ снижает частоту эпизодов инфекции в 2-3 раза. Бактериальные иммуномодуляторы включают препараты, содержащие лизаты возбудителей (бронхо-мунал, рибомунил, ВП-4, биостим, рузам, ИРС-19, имудон) и синтетические аналоги (ликопид).

Применение растительных иммунотропных препаратов в лечении и профилактике ОРЗ и ОРВИ в настоящее время изучено недостаточно. Наиболее изученными являются препараты эхинацеи, особенно иммунал. Использование препаратов эхинацеи с профилактической целью в период эпидемий гриппа и сезонных подъемов заболеваемости приводит к снижению частоты ОРЗ и хорошо переносится при длительности приема до 8-12 недель. В сравнительном исследовании в группе, получавшей иммунал, заболели 33 человека (15,6 процента); в группе, получавшей плацебо – 50 человек (28,4 процента), разница статистически достоверна. У больных был выделен вирус гриппа А (H3N2). В группе, получавшей плацебо, в 2,5 раза чаше наблюдалось затяжное течение и осложнения после гриппа; в 1,82 раза чаще наблюдались ОРЗ.

Сиптоматическая терапия при гриппе включает жаропонижающие препараты, чаще одновременно обладающие также противовоспалительным, анальгезирующим и антикогнестивным эффектом (табл.2).

Одним из новых препаратов этой группы является Ринза – анальгетик-антипиретик комбинированного состава (1 таблетка содержит 500 мг парацетамола; 30 мг кофеина; 10 мг фенилэфрина гидрохлорида; 2 мг хлорфенамина малеата). Парацетамол оказывает выраженное анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие за счет подавления синтеза простагландинов, влияние на центр терморегуляции в гипоталамусе. Фенилэфрин гидрохлорид- альфа1-адреномиметик, входящий в состав Ринзы, оказывает сосудосуживающее действие, уменьшает отек слизистых оболочек. Хлорфенамина малеат – блокатор H1-рецепторов, оказывает противоаллергическое действие, уменьшает проницаемость сосудов, уменьшает слезотечение, зуд. Кофеин – улучшает мозговой кровоток, усиливает анальгезирующее действие парацетамола, уменьшает слабость, сонливость.

В состав препарата Ринзасип входит кофеин, парацетамол, фенилэфрина гидрохлорид, фенирамина малеат и вспомогательные добавки со вкусом смородины, лимона, апельсина. Применение Ринзасипа уменьшает болевой синдром (головная боль, боль в мышцах, суставах). Фенирамин оказывает противоаллергическое действие, фенилэфрин – сосудосуживающее, уменьшая отек слизистых. Назначать с осторожностью у больных гипертонической болезнью, при заболеваниях печени и почек.

Необходимо помнить, что наиболее эффективной иерой профилактики респираторных инфекций является вакцинация. Наиболее разработаны вакцины против вируса гриппа, в последние годы активно использкются инактивированные и субъединичные вакцины:

– ваксигрипп – очищенная инактивированная расщепленная сплит-вакцина;

– флюарикс – инактивированная очищенная Сплит-вакцина;

– бегривак – Сплит-вакцина;

– гриппол – полимерсубъединичная отечественная вакцина;

– инфлювак – субъединичная инактивированная вакцина.

Представленные вакцины обладают сходной иммуногенностью. Особого внимания заслуживает проведение вакцинации в группах риска (дети, пожилые люди старше 50 лет, пациенты с сопуствующими заболеваниями, иммунодефицитами, аллергическими заболеваниями), характеризующихся более тяжелым течением инфекций, развитием осложнений и смертельных исходов, и согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения в таких случаях вакцинация проводится субъединичными вакцинами. Пожилые люди относятся к группе наиболее высокого риска развития серьезных осложнений, приводящих к госпитализации и повышенной смертности, включая вторичную бактериальную пневмонию, обострение сопуствующих хронических заболеваний. При вакцинации 1838 человек старше 60 лет, эффективность составила 58 процентов. По результатам мета-анализа и исследований в различных странах показано, что вакцинация против гриппа у пожилых людей позволяет снизить в среднем на 33 процента количество случаев госпитализации, связанных с пневмонией и гриппом (27-33 %, <р0,05) и на 50 процентов снизить общую смертность (47-56%, <0,05).

Инактивированные противогриппозные вакцины применяются более 50 лет, безопасны при применении, во всем мире ежегодно вакцинации подвергаются миллионы людей. Специфическая профилактика гриппа позволяет уменьшить число смертельных исходов, развитие и тяжесть осложнений. Хорошо зарекомендовала себя и широко используется полимер-субъединичная вакцина гриппол, созданная в ГНЦ – Институте иммунологии, в которую для повышения напряженности иммунного ответа включен отечественный иммуномодулятор полиоксидоний. У детей с аллергическими заболеваниями показана эффективность вакцины инфлювак.

При прогнозировании и профилактике эпидемий гриппа необходимо, чтобы наибольшее количество населения было вакцинировано. Учитывая большое количество вирусов и других возбудителей, способных вызывать респираторные инфекции, заболеваемость гриппом после вакцинации должны подтверждаться серологически.

Современные принципы лечения и профилактики гриппа и респираторных инфекций предполагают комплексный подход к решению данной проблемы.