Пять лет назад Новосибирская Врачебная Газета (4 марта 2003 г., № 2) опубликовала нашу статью о том, насколько выгодно использовать в больницах клинические информационные системы (КИС). Мы получили несколько откликов на неё от наших коллег из других больниц, но никакого практического эффекта от этой публикации не последовало. Если задуматься, то иначе и не могло быть. Разве должны государственные или муниципальные больницы стремиться к выгоде? Конечно, нет. Но это с одной стороны. А с другой – внедрить КИС, сулящую даже большую выгоду, совсем не просто – надо решить целый ряд организационных вопросов, промотивировать медперсонал, научиться использовать систему, а, самое первое и самое сложное – добыть средства для приобретения компьютеров и КИС. И всем этим должен заниматься главный врач больницы в дополнение к куче традиционных проблем.

В общем, причины того, что по-прежнему очень редки случаи внедрения КИС в российских больницах понятны. И всё-таки, хоть и черепашьими темпами, но процесс внедрения таких систем идёт. Созданная нашим коллективом КИС ДОКА+ за эти 5 лет непрерывного развития, направляемого пользователями – врачами и руководителями внедривших её больниц, прошла огромный путь и превратилась в систему, представляющую ценность не только для самих врачей, но и, что является принципиально важным, для их пациентов.

Отметим, что это единственная КИС, получившая относительно широкое распространение в СФО. На сегодня она используется всем медицинским персоналом в 20 больницах Новосибирска и области, Омска, Барнаула и Алтайского края, Кемерово и Кемеровской области; ещё в четырёх идёт процесс внедрения, и ещё в трёх – создания сетевой инфраструктуры для последующего внедрения системы, в том числе и в Томской области. Причём это больницы различного профиля (многопрофильные, специализированные, родильный дом, санаторий), статуса (областные, городские, центральные районные больницы, клиники Институтов СО РАМН, медико-санитарные части и частные больницы) и масштаба (от 50 до 900 коек). В 2007 г. ДОКА+ вышла за пределы нашего округа – началось её внедрение в двух крупных клинических больницах Дальневосточного федерального округа. В этом году планируется первое внедрение в Уральском федеральном округе. Так что типовая КИС, которую можно приобрести и внедрить, используя накопленный за пятилетие опыт, в нашей области есть (см., например, статью главного врача Кемеровской областной клинической больницы М. И. Ликстанова “Организация внедрения информационной системы в крупной клинической больнице” в журнале “Врач и информационные технологии”, 2008, № 1, с. 20 – 27).

Так в чём же заключается ценность системы ДОКА+ для пациентов? Начнём с то-го, что она обладает набором свойств, называемых проактивными, благодаря которым врач может избежать назначения пациентам медикаментозного лечения, приводящего к нежелательным реакциям. По оценкам Института медицины, опубликованным в 2000 г. в США, около 7 тысяч пациентов ежегодно умирают в больницах этой страны из-за таких назначений. В России аналогичные данные не публикуются, но трудно предположить, что в нашей стране дела обстоят существенно лучше.

Когда врач делает записи в лист назначений пациента, назначая медикаменты по-средством системы ДОКА+, то есть выбирая их из формулярного списка на экране монитора, он получает информацию о количестве каждого препарата, имеющегося в наличии в аптеке, и о рекомендуемых разовой и суточной дозах, пути введения и длительности кур-са. Кроме этого, он может выбрать схему (протокол) лечения, соответствующую заболеванию пациента, из списка таких схем, предлагаемых системой. В таком случае ему остаётся только отметить те препараты в схеме, которые требуются назначить, и, возможно, скорректировать представленные в ней рекомендуемые дозы, пути введения и длительно-сти курса. Всё это, безусловно, облегчает работу врача, но самое главное и ценное для пациентов состоит в том, что система анализирует заказанные врачом назначения и выявляет:

• возможные взаимодействия между назначаемыми препаратами, а также между ними и назначенными ранее;
• продублированные назначения (назначение одного и того же препарата в раз-личных формах);
• выход доз (разовых, суточных и курсовых) за границы рекомендуемого диапазона;
• наличие у пациента аллергических реакций или непереносимости на назначаемый препарат;
• наличие у пациента противопоказаний для назначаемых препаратов в связи с имеющимися сопутствующими заболеваниями или осложнениями.

По результатам анализа, выполняемого системой практически мгновенно, на экран монитора выводится сообщение, если выявлено какое-либо из перечисленных назначений. Получив такое сообщение, врач имеет возможность подтвердить своё назначение или отказаться от него.

При назначении пациентам обследований система предупреждает врача в слу-чаях, когда выбираемые им из списка обследования не входят в число рекомендуемых по медико-экономическому стандарту. Это, конечно, важно для пациентов, так как нет абсолютно безопасных обследований. Однако, по нашему мнению, ещё более существенно для них то обстоятельство, что при записи первичного врачебного осмотра в системе она автоматически предлагает врачу назначить все обследования, входящие в список рекомендуемых для данного заболевания. Это означает, что врач не может забыть назначить то или иное обследование, включенное в стандарт.

Примеры других сообщений и сигналов, которые выводит ДОКА+ в результате срабатывания проактивных функций, приведёны в таблице. Отметим, что они обращены не только к врачам, но и к фармацевтам, и к медсёстрам, принимающим непосредственное участие в лечебно-диагностическом процессе на различных его этапах. В частности, при вводе в систему серий препаратов, поступающих в аптеку (по счёту-фактуре), система осуществляет быстрый поиск этих серий в базе данных фальсифицированных медикаментов, которую поддерживает Росздравнадзор, и при обнаружении в ней какой-либо из введённых серий выводит на экран предупреждающее сообщение.

В течение длительного времени применения КИС ДОКА+ в типичной много-профильной больнице, которой является Чулымская ЦРБ, нами получены количественные оценки эффективности системы (совместно с Б. П. Усовым и И. А. Сидоровой эти результаты опубликованы в журнале «Врач», 2008, № 2). Самые важные из них основаны на фиксации в базе данных системы: а) каждого срабатывания проактивных функций, б) реакции врачей на предупреждающие сообщения и в) подсчёте количества отказов медперсонала от действий, вызвавших такие предупреждения. На рисунке приведена динамика числа предупреждений, генерируемых функциями проверки: 1) риска взаимодействия назначаемых медикаментов; 2) назначения дозы препарата, превышающей максимальное рекомендуемое значение; 3) назначения обследований, не входящих в список рекомендуемых для данного заболевания.

Как видно на рисунке, число срабатываний каждой из перечисленных функций (предупреждающих сообщений) в течение года относительно плавно уменьшилось примерно в 2 раза. Можно предположить, что врачи запоминают наиболее частые предупреждения и в дальнейшем не выбирают для назначения пациентам такие медикаменты, дозы, обследования, которые не являются рекомендуемыми. Это означает, что встраивание в систему проактивных функций, кроме непосредственной пользы для пациентов, имеющей место в момент срабатывания, при длительном применении системы приводит ещё и к эффекту обучения врачей.

Очень важное значение для повышения безопасности пациентов имеет и ряд других полученных эффектов. Это уменьшение врачами дозы одного из пары взаимодействующих препаратов примерно в каждом пятом случае, когда они, несмотря на предупреждающие сообщения, назначают такую пару. Это отказ примерно в одном случае из трёх от назначения препарата при наличии у пациента противопоказания. Это полное отсутствие случаев назначений пациентам препаратов с зафиксированными ранее в системе непереносимостью или побочным действием.

В течение всех лет использования КИС ДОКА+ в различных больницах, в неё встраиваются новые проактивные функции, увеличивающие её ценность для пациентов. Так, например, в этом году создана и разослана в эти больницы функция, предупреждающая врачей о риске назначения пожилым пациентам препаратов, не рекомендованных для пожилых людей. Система предлагает и соответствующие альтернативные медикаменты по базе данных Vidal, предоставленной нам к.м.н. М. С. Юдинцевой – сотрудницей международной компании, ведущей эту базу данных. Уже первый месяц работы новой функции в Фонде “Медсанчасть-168” показывает, что врачи не игнорируют такие рекомендации, а используют их, тем самым, подтверждая её ценность для пожилых пациентов.

Всё сказанное означает, что ценность КИС для пациентов уже не является не-ким теоретическим предположением – она доказана на практике. Особенно важно, что, во-первых, такие доказательства получены не в одной из элитных столичных клиник, а в типичной российской больнице, которых в стране более 70%. И, во-вторых, это сделано с использованием типовой системы, которая внедрена и используется в ежедневной работе всем медперсоналом в больницах различного профиля, статуса и масштаба. Чрезвычайно важно и постоянно происходящее развитие системы именно в направлении увеличения числа проактивных функций, каждая из которых вносит свой вклад в повышение ценно-сти системы.

Можно констатировать – высокая ценность типовой КИС для пациентов в настоящее время стала неоспоримым фактом. Вероятно, осознание медицинской общественностью этого нетривиального факта приведёт к тому, что уже в следующие 5 лет внедрение таких систем в больницах будет происходить более быстрыми темпами.

Таблица. Примеры сообщений и сигналов системы ДОКА+ (СиС)

Рисунок. Динамика среднего за квартал числа предупреждающих сообщений при срабатывании трёх проактивных функций системы ДОКА+. На оси абсцисс 1 соответствует I кв. 2005 г., …, 11 – III кв. 2007 г.