Недавнее заявление депутата Госдумы Дмитрия Морозова, при обсуждении обязательными к применению клинических рекомендаций: “Мы должны сохранить клиническое мышление врачей”, которые после доработки станут основой для оказания медицинской помощи, явно обозначило назревающую угрозу  Клиническому Мышлению от Клинических Рекомендаций.

Обязательность применения рекомендаций сразу же выявляет двусмысленную противоречивость трактовки, ибо при обязательности рекомендаций они становятся законом, который уже не требует дополнительной обязательности, а рекомендации  (лат. recommendatio – совет, а синонимы – пожелание, наставление, необязательное предписание), которые даже в международном праве не имеют обязательной юридической силы, – не могут быть обязательными.

Того же мнения придерживается и Леонид Рошаль: “Клинические рекомендации – это не закон…, носят рекомендательный характер”.

А поскольку после доработки Клинические рекомендации станут основой для оказания нам медицинской помощи, то трудно себе представит, как это возможно без клинического мышления врача?
Поэтому попробуем более внимательно рассмотреть возможную угрозу клиническому мышлению от клинических рекомендаций.

Клиническое мышление – это основа медицинского познания, часто требующего быстро и своевременно принимать решение о природе заболевания исходя из единства осознаваемых и неосознаваемых, логических и интуитивных компонентов опыта. (БМЭ. Т. 16).

С позиции философии, клиническое мышление – это классический пример абстрактного мышления, известного как индукция – познание от частного к общему умозаключению (вид обобщений, связанных с предвосхищением результатов наблюдений и экспериментов на основе данных прошлого опыта), в виде гипотезы, составляющих основу познания окружающей действительности, приводящих к изобретениям и открытиям, возникновению и развитию искусства, науки, технологии и философии.

Поэтому клиническое мышление следует рассматривать, как чрезвычайно сложное познавательное абстрактное мышление от проблем пациента, – путем поиска причинно-следственных связей (исходя из единства осознаваемых и неосознаваемых, логических и интуитивных компонентов опыта) к творческому общему умозаключению, составляющему основу клинического решения для постановки диагноза.

Однако рассказать или описать результаты индуктивного познания в клиническом решении (еще неизвестного для науки) мы можем только путем сравнения еще неизвестного, с уже известными похожими данными, что не может быть полноценным, ибо становится приблизительно похожим (это программирует 1-ый вариант структурной ошибки при постановке диагноза заболевания), – в виде познания от общего к частному, что соответствует классическому методу познания известного как дедукция, которая, сама по себе, также является не всегда полноценной поскольку, для получения новых знаний, метод дедукции нуждается во всеобъемлющих, длительных, трудоемких и сложных комбинациях уже известного, что не исключает, а увеличивает возможность ошибки (что программирует 2-ой варианта структурной ошибки при постановке диагноза заболевания).

Поэтому индуктивный процесс принятия клинического решения и обоснование его с помощью дедукции,  для постановки диагноза, является чрезвычайно сложным творческим процессом абстрактного мышления, которое сочетает противоположные методы познания – индуктивный и дедуктивный, дополняющие, друг – друга, чем проявляют полноправную взаимозависимость.

На такой основе медицины, вековые поиски достоверности диагностики заболеваний позволили выделить два основополагающих принципа:

1. Принцип причинно-следственной зависимости, который необратим и является основой традиционной (аллопатической) медицины;
2. Принцип достаточного основания, известный как Бритва Оккамо (Уильяма Оккама 1285—1349). “То, что можно объяснить посредством меньшего, не следует выражать посредством большего” (лат. Frustra fit per plura quod potest fieri per pauciora), который сегодня является мощным орудием научной критической мысли.

В клинической медицине эти два принципа достоверности, при постановке диагноза, и легли в основу патофизиологического анализа, ибо патофизиология: “Изучает и описывает конкретные причины, механизмы и общие закономерности возникновения, и развития заболеваний. статистической обработки Формулирует принципы и методы их диагностики, лечения и профилактики” (Ведущий патофизиолог России, профессор П.Ф. Литвицкий ).
Как показала вековая практика, с реализацией столь сложной постановки диагноза справляются только наиболее способные к индуктивному познанию клиницисты, которые поэтому представляют высшую элиту медицины беззаветно устремленную к постоянному поиску лучшей помощи больному, ибо они, ни жить – ни работать, не могут иначе.

Так и было на протяжении всей истории медицины, пока фарм-мафия, в коммерческих целях, не использована рекламный термин “Доказательной Медицины” (по статистическому тестированию эффективности лекарств), для подмены понятий индуктивности клинического мышления, дедуктивной доказательностью достоверности статистических данных, чтобы не признавать достоверной любую новизну неугодного клинического решения по формальному признаку – из-за отсутствия известных аналогов.

В результате дедуктивная часть постановки диагноза стала блокировать его индуктивную часть, от чего достоверность клинической диагностики была нарушена в угоду фарм-бизнеса (что создавало 3-ий варианта структурной ошибки при постановке диагноза заболевания).
Появление такой возможности у фарм-мафии сдерживать неудобное новое, исходящее от индуктивности клинического мышления, с помощью дедуктивной части познания, активно восприняла и дедуктивная хозяйствующая администрация, для подавления неугодного клинического мышления, как “ошибочного”, – по формальному признаку, ибо его результаты не с чем сравнивать из известных (что создавало 4-ый варианта структурной ошибки при постановке диагноза заболевания).

Для реализации таких намерений хозяйствующая администрация также использовала разные варианты подмену понятий.

Взяв за основу статистически наиболее достоверный способ дедуктивного познания, хозяйствующая администрация представила его, в виде “Полной индукции”, когда имеется полное совпадение видов известного рода ко всему роду, что гарантирует полную достоверность и не может вызвать никаких сомнений.

А само индуктивное клиническое мышление представила, как наиболее недостоверный ее вариант, в виде “Неполной индукции”, которая не является доказательной с точки зрения формальной логики и поэтому может привести к ошибочным заключениям, хотя и признавая ее, основным способом получения новых знаний, по которым строится медицинская модель заболевания (Несоблюдение логических законов в медицине. https://infopedia.su/18x441a.html)

Более нетерпеливые представители хозяйствующей администрации максимально упростили такую подмену понятий и просто поменяли индукцию с дедукцией местами, напутав при этом и логическое их обоснование, чем, фактически признали, что “когда от общего переходят к частному метод имеет большой недостаток: столь грубый подход к диагностике не позволяет полностью оценить состояние больного” (что и создает 4-ый варианта структурной ошибки при постановке диагноза заболевания), ибо полностью относится к дедуктивной постановке диагноза неизбежно порождающей клинические ошибки.

В результате СТАЛО ВСЕ НАОБОРОТ: “Индукция стала методом переработки информации, когда от общего переходят к частному;  Дедукция стала логическим методом, позволяющим от частного, выявленных деталей перейти к общему, сделать основной вывод.”
(Клиническое и аналитическое мышление врача. http://biofile.ru/chel/7155.html); (Лекция № 2. Диагностика и клиническое мышление. https://vuzlit.ru/868457/diagnostika_klinicheskoe_myshlenie)

Не смотря на абсурдность таких усилий хозяйствующей администрации с подменой индуктивного мышления – дедуктивным, “Доказательная Медицина” признает это как наиболее доказательным для постановки диагноза заболевания, чтобы прикрыть этим ее аналогичную подмену понятий, а хозяйствующей администрации в благодарность – признает “Доказательную Медицину”, как наивысший критерий достоверности в медицине, чем прикрывает свою подмену понятий.

Поэтому сегодня все клинические решения непонятные для дедуктивного познания, по формальному признаку, – из-за отсутствия аналогов, могут оцениваться как ошибочные, а самые распространенные и широко цитируемые клинические исследования признаются доказательными только по признанию “Доказательной Медицины”.

В результате клиническую медицину, основанную на патофизиологическом анализе, при выявлении патогенеза заболевания, “Доказательная Медицина” признает “бездоказательной”, поскольку не подтверждалась рондомизированной статистикой и покорностью перед хозяйствующей администрацией.
Все это закономерно способствует увеличению клинических ошибок в диагностике заболеваний, для уменьшения которых хозяйствующая администрация принялась разрабатывать методику формирования более грамотных выводов из наблюдений, с целью их обобщения, из 4 этапов.

1. Наблюдение – Соберите имеющиеся факты и явления;

2. Анализ – Старайтесь обнаружить между ними закономерности;

3. Выводы – Делайте обобщения на основании обнаруженных закономерностей;

4. Подтверждение – Ищите подтверждение Вашим обобщениям на основании последующих наблюдений, что и послужило основой разработки “Клинических Рекомендаций”.

На первый взгляд, эти Клинические Рекомендации кажутся вполне логичным, но в действительности, это является инструкцией по дедуктивной постановке диагноза, с помощью сложных комбинаций разнообразного множества уже известных данных и набором перечисленных выше 4-х вариантов структурных ошибок в диагностике заболеваний, чтобы заменить индуктивный поиск врача – дедуктивным, превратив врача у постели больного в робота по выполнению дедуктивной программы, предназначенной лечить только болезнь, игнорируя больного, на которого у врача после выполнения всех клинических рекомендаций уже не останется, ни времени, ни сил.

К счастью, подобные попытки переучивать клиницистов в роботов по выполнению дедуктивных клинических рекомендаций бесполезны заранее, ибо у клиницистов, способность к такому бесконечному абстрактному творчеству индуктивного познания, – не иначе как божественного, заложена природой от рождения, как музыкальный слух у музыкантов, который бесполезно запрещать даже законом.

Но, к сожалению, клиницисты на столь очевидный вред от давления хозяйствующей администрации вынуждены реагировать сдержанно, ибо находясь в полной зависимости от их обеспечения и административного руководства, рискуют оказаться под репрессиями из-за нарушения клинических рекомендации (даже стремясь лучше помочь больному) или попасть под суд из-за  “ошибочного” клинического решения – по формальному признаку.

В результате разработка клинических рекомендаций, основанных на доменивании дедукции над индукцией, оказалась особенно удобной для подавления неугодного клинического решения, активно применяется фарм-мафией и хозяйствующей администрацией, но для этого требуется дополнительно использовать административный ресурс (по формальному признаку – отсутствия у новизны аналогов), ибо, по сути, клинические рекомендации предусматривали их исключительно рекомендательный характер.

А признание клинических рекомендаций обязательными позволяет хозяйствующей администрации, без дополнительного использования административного ресурса, блокировать индуктивность клинического мышления, с помощью его замены на дедуктивную постановку диагноза заболевания, что, заставляя лечить только болезнь, разрушает фундаментальные основы медицины “лечить больного, а не болезнь”, провозглашенные еще знаменитым врачевателем древности Гиппократом, а в России, – такими выдающимися клиницистами, как М. Я. Мудровым  (1776–1831), С.П. Боткиным (1832–1889) и Академиком РАМН Михаилом Перельман.

Поэтому, особо Отчаянные Клиницисты, в ответ на обязательность исполнения Клинических Рекомендаций заявляют: “Это не их собачье дело – указывать нам, как надо лечить”(https://vrachirf.ru/concilium/54024.html).

Подводя итоги проведенного рассмотрения возможной угрозы Клиническому Мышления от Клинических Рекомендациями выявляется вполне очевидная заинтересованность, хозяйствующей администрации и фарм-мафии, в постановке нужного диагноза заболевания, с помощью подмены понятий, путем замены индуктивного познания – дедуктивным, использовать обязательность исполнения дедуктивности клинических рекомендаций для подавления индуктивности клинического мышления.

Следовательно, опасения Дмитрия Морозова об угрозе Клиническому Мышлению, которое, при доработке клинических рекомендаций, “Мы должны сохранить…” вполне обоснованы.

Именно против такого давления на индуктивность клинического мышления дедуктивностью клинических рекомендаций и выступает ведущий клиницист современности  Леонида Рошаль: “Клинические рекомендации – это не закон…, носят рекомендательный характер”, что оказалось на столько фундаментальным, что сразу позволяет Клиническому Мышлению выйдя из-под давления дедуктивности Клинических Рекомендаций, вернув рекомендациям их первоначально информационное и совещательное предназначение, предоставляя обилию информации клинических рекомендаций выгодно дополнять клиническое мышление и существенно повысить достоверность постановки диагноза заболевания, но уже на основе патофизиологического анализа, под контролем Принципов необратимости причинно-следственной зависимости и достаточного основания, известного как Бритва Оккамо, который и сегодня является мощным орудием научной критической мысли.

Следовательно, для того, чтобы вернуться, к оправдавшим  себя веками принципам постановке наиболее достоверного диагноза заболевания, с помощью патофизиологического анализа, необходимо чтобы:

1. Клинические Рекомендации были только информативно совещательными для дополнения клинического мышления;

2. Клинические Рекомендации совершенствовались и в дальнейшем с помощью, например, и специальных компьютерных программ, использования современной робототехники и т.д., чтобы не перегружать ими индуктивный творческий поиск врача у постели больного.

Юрий Петрович Ульянов

Источник: vrachirf.ru