В нашем здравоохранении много проблем. Одна из них – работа системы дополнительного лекарственного обеспечения. Пациенты, которые не могут получить лекарства по льготным рецептам, винят врачей. Врачи – систему. Прокуратура требует неукоснительного исполнения закона. Чиновники на совещаниях мечут громы и молнии, а на пресс-конференциях бодро рассказывают журналистам, сколько миллионов истрачено на льготные таблетки.

Редакция Новосибирской врачебной газеты попыталась разобраться, что не так? Почему когда сталкиваешься с системой ДЛО, на ум приходят слова, вошедшие в российскую историю: «Хотели как лучше, а получилось как всегда»?

Суждены нам благие порывы

Система дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий граждан изначально задумывалась как мера социальной защиты. Действительно, никто не застрахован от болезни. А уж если эта болезнь привела к инвалидности, то лекарства становятся жизненно необходимыми. В прямом смысле этого слова. Приобрести же их самостоятельно подавляющее большинство нуждающихся не может из-за стоимости препаратов. По замыслу авторов идеи, в системе ДЛО должен работать принцип солидарной ответственности: кто-то нуждается в препаратах дорогих, кто-то в дешевых, а кому-то они не нужны вообще. И первый год работы системы ДЛО так и было. И врачи, которые могли выписывать лекарства, необходимые для качественного лечения, и пациенты, которые возможность этого лечения получили, вздохнули с облегчением. Но не надолго. Потому что очень скоро выяснилось, что отпущенных средств на ДЛО не хватает. В Москве и на местах начали разрабатываться меры по сокращению расходов: пересматривался перечень лекарственных средств, создавались формулярные комиссии, ограничивалось количество выписываемых препаратов и т.д. и т.п. Наконец, появилось понятие «лимит».

Как семью хлебами накормить всех страждущих?

На каждого, кто имеет право на льготное лекарственное обеспечение, государство в прошлом году отпускало 675 рублей. В этом цифра сократилась до 570 рублей. Однако часть льготников предпочла получать вместо лекарств деньги. Год от года таких становится все больше. В Новосибирской области их почти 70%. Не отказываются те, кому лекарства нужны постоянно и, как правило, дорогостоящие.

С помощью нехитрых арифметических действий каждый главный врач может посчитать, на какую сумму он может составить заявку на льготные препараты: количество льготников следует умножить на 570 рублей. При этом, к примеру, инсулина для лечения одного больного сахарным диабетом, требуется не меньше чем на 3 тысячи рублей в месяц. А сколько требуется на лечение онкологического больного, пациента с бронхиальной астмой, хронической почечной недостаточностью? Вот и получается, что потребности превышают лимит в несколько раз. Поэтому вынуждены руководители поликлиник переделывать свои заявки не один раз, стараясь оставить только те препараты, отсутствие которых станет для больного приговором. А с учетом того, что денег в этом году станет еще меньше, процедура «урезания» будет еще драматичней. Жизнь вынуждает работать индивидуально по каждому льготнику не только участкового врача, но и руководителя учреждения, считая буквально каждую таблетку. Поэтому трудно верится, что сбои в работе системы ДЛО, которые были в прошлом году и неизбежно возникнуть в нынешнем, – это результат недобросовестной работы участковых врачей или руководителей поликлиник. В конце концов, накормить семью хлебами всех страждущих удавалось только Иисусу Христу.

Заявки и разнарядки – две большие разницы

Даже сокращенная, уложенная, как в прокрустово ложе, заявка на льготные лекарственные препараты не гарантирует, что пациент вовремя получит свои жизненно важные таблетки. Потому что в ответ на заявку главный врач получит из органов управления здравоохранения разнарядку, где его известят, что из заявленного может быть поставлено. И очень многие заявленные позиции он там не увидит. На эти препараты нет госконтракта, а значит, отгружены они быть не могут. В одной из поликлиники автору статьи показали не менее восьми листов с перечислением отсутствующих по этой причине лекарств. В этом списке инсулины, препараты для лечения бронхиальной астмы, эпилепсии, гипотензивные препараты и многое другое. Кто же виноват в том, что льготных лекарств нет на аптечных полках? Очевидно, тоже главный врач. Чего бы ему вовремя не провести торги по своей заявке? Или виновата аптека, куда этот препарат не поставлен? Или все же орган, на который федеральным законодательством возложены эти функции?! Хотя, по большому счету, в существующих сегодня лимитах обеспечить всех льготников необходимым количеством (необходимым по медицинским показаниям!) льготных лекарств невозможно. Это понимают все и на всех уровнях, но при этом все равно ищут стрелочника.

В роли стрелочника

Для пациента виноват всегда участковый врач. Пациент не станет разбираться в тонкостях проведения торгов или существующих лимитах. Вот и приходится врачу не только думать о том, как лечить, но и чем лечить. Ориентируясь в основном на то, что есть в наличие в аптеке на данный момент. Попутно при этом выслушивать обвинения в том, что поликлиника вовремя не закупила, а если закупила, то не то. Или что он врач присвоил себе таблетки, положенные по закону пациенту. В общем, роль стрелочника определена давно. Может быть, и поэтому все больше участковых врачей, устав от этой роли, просто уходят с этой работы.

Если бы я был министром…

Конечно, от рядового врача, да и отдельного руководителя, мало что зависит в плане изменения ситуации с ДЛО. И все же, что, на их взгляд, можно изменить? Этот вопрос автор задавала во всех поликлиниках, где побывала, готовя этот материал.

Первое – пересмотреть перечень льготных препаратов. Оставить только то, что, действительно, является жизненно важным. Это наркотические анальгетики для онкологических больных и, вообще, препараты для лечения онкологических заболеваний, это инсулины, препараты для лечения больных бронхиальной астмой, хронической почечной недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Второе – для пациента льготными должны быть препараты по основному заболеванию, по которому получена инвалидность.

И, наконец, голубая мечта: заявка по потребности и стандарт лечения. Проверка только медицинской документации (читай, обоснованности назначения). В сухом остатке: врач должен выписать необходимые препараты, а не думать, где и как найти это лекарство для пациента. Но мечта, она и есть мечта.

Мнения:

Мэр Новосибирска Владимир Филиппович Городецкий:

– Есть проблема в здравоохранении, которая не решается на протяжении нескольких лет. Меняются министры, меняются директора департаментов, но проблема дополнительного лекарственного обеспечения звучит постоянно. Если у нас вдруг встают, к примеру, дороги, то это воспринимается как ЧП. А то, что тысячи людей не могут вовремя получить жизненно необходимые лекарства, и это тянется на протяжении нескольких лет, воспринимается как штатная ситуация. Так не должно быть. Говорят, что это не от нас, я имею в виду региональный и муниципальный уровень власти, зависит. Значит, надо набраться мужества и заявить свою позицию в федеральном Министерстве здравоохранения. Просто терпеть дальше эту ситуацию нельзя.

Председатель Правления НОАВ Сергей Борисович Дорофеев:

– Врач должен выписывать лекарство, которое необходимо для лечения пациента и входит в список. А аптека, любая, отпускать или искать необходимое лекарство. Аптека, а не врач. При условии законодательного ограничения двадцатипроцентной торговой надбавки на жизненно важные лекарственные препараты в аптеках, зачем нужны торги и централизованный закуп? Аптека отпускает лекарства – государственный орган ей компенсирует расходы. И не будет такой ситуации, когда лекарств нет месяцами, потому что не прошли торги.

В системе, совершенно очевидно, не хватает финансовых средств. Еще один выход – принятие и финансирование из областного бюджета целевых программ (например, по онкологии и сахарному диабету через специализированные диспансеры).