Лучевая диагностика в гинекологии

Достаточно часто врачи-гинекологи без дополнительных инструментальных исследований не могут достоверно определить у обращающихся к ним о поводу различных заболеваний женщин характер морфологических изменений внутренних половых органов.

В силу сравнительно небольшой стоимости аппаратуры, ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из наиболее распространенных и доступных методов лучевой диагностики. При этом, физические основы метода позволяют получить достаточно большое количество достоверной информации о состоянии внутренних половых органов у женщин. Эти два обстоятельства делают УЗИ ведущим методом лучевой диагностики в гинекологии.

Метод УЗИ выполняет функцию контроля состояния внутренних органов женщины, помогает проводить диагностику и мониторинг опухолевых образований матки и яичников, выявлять причины бесплодия, маточных кровотечений и др. При УЗИ не используется ионизирующее излучение, поэтом метод безвреден не только для женщины, но и для ее будущего ребенка и может проводиться многократно.

До недавнего времени наиболее широко применялось обследование через переднюю брюшную стенку, во время которого на ней располагается ультразвуковой датчик. При этом необходимо максимальное наполнение мочевого пузыря, являющегося своеобразным акустическим «окном», через которое визуализируются исследуемые органы. В настоящее время все шире используется трансвагинальный датчик, который при осмотре вводится во влагалище. За счет близкого расположения к исследуемым органам удается получить более качественное изображение. При осмотре видна матка, ее полость, шейка и область придатков, где определяются яичники. Маточные трубы в норме, как правило, не визуализируются.

Рисунок 1. Ультразвуковое исследование.
Поперечный срез, тело матки

Рисунок 2. Ультразвуковое исследование. Продольный срез, эндометрий

Пороки развития матки являются довольно редкой патологией. Наиболее часто встречаются двурогая или седловидная матка. Установлено, что пороки развития матки часто служат причиной бесплодия, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, слабости родовой деятельности, неправильных положений плода, кровотечений в послеродовом периоде, а также повышенной перинатальной смертности.

Период созревания репродуктивной системы – процесс длительный и сложный. С началом менархе (менструации) начинают формироваться циклические изменения в эндометрии. При становлении репродуктивной системы в эндометрии могут происходить патологические изменения. Одной из наиболее частых форм нарушений в пубертатном периоде являются ювенильные маточные кровотечения, частота которых в популяции составляет 10 – 52%. Для диагностики состояния эндометрия используется неинвазивное и высокоинформативное УЗИ.

Эндометриоз – довольно частое заболевание, которое может привести к бесплодию. Клетки эндометрия выходят за пределы матки. Они могут "оседать" на других органах, обычно соседних – маточных трубах, яичниках, брюшине, в мочевом пузыре, кишечнике и так далее. Аденомиоз – форма эндометриоза, при которой элементы эндометриоидной ткани обнаруживаются в миометрии. В редких случаях (если клетки эндометрия попадают в ток крови) они оседают в легких, почках, гортани и других частях тела, удаленных от матки.

Эндометрий – тонкий слой, выстилающий матку изнутри. Его толщина постоянно меняется в зависимости от фазы менструального цикла. Под действием эстрогенов эндометрий разрыхляется, готовясь к беременности. Когда уровень гормонов падает, эндометрий начинает отторгаться, наступает менструация.

По неизвестной пока науке причине нормальная выработка гормонов может нарушаться. Согласно одной из версий, в периферической жировой ткани яичников и надпочечников начинает вырабатываться андростендион (андрогенный предшественник эстрогенов), который превращается в эстрон (слабый эстроген). Он-то и нарушает нормальную функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В результате становится невозможной овуляция и последующая секреция прогестерона, контролирующего нормальную толщину эндометрия.

Для детальной оценки структурных изменений эндометрия и миометрия применяют УЗИ с использованием трансвагинальных датчиков. Точность диагностики эндометриоза при таких исследованиях превышает 90%. Наиболее информативно УЗИ во вторую фазу менструального цикла (на 23—25-й день менструального цикла).

Общими эхографическими признаками аденомиоза являются увеличение переднезаднего размера матки, участки повышенной эхогенности в миометрии, небольшие (до 0,2-0,6 см) округлые анэхогенные включения. Узловая форма эндометриоза отражается на сонограммах зоной повышенной эхогенности округлой или овальной формы с ровными и нечеткими контурами, в ряде случаев с небольшими анэхогенными включениями. Аденомиозный узел отличается от миомы отсутствием псевдокапсулы и нечеткими контурами. При очаговой форме аденомиоза в области поражения преобладает кистозный компонент с перифокальным уплотнением, неровностью и зазубренностью контуров в пораженном участке.

Возможно выявление эндометриоза различной степени выраженности. Для повышения достоверности диагностики необходим осмотрв динамике. Для повышения информативности УЗИ в диагностике начальных форм аденомиоза применяют гидросонографию.

Если эндометрий длительное время подвергается воздействию высоких уровней эстрогенов, он может находиться в состоянии гиперплазии. Очаговый гиперпластический процесс эндометрия – часто встречающаяся патология. Сама гиперплазия эндометрия не так страшна, гораздо опаснее то, что рано или поздно некоторые клетки такого эндометрия могут превратиться в злокачественные.

Рисунок 3. УЗИ. Железистая гиперплазия эндометрия

Рисунок 4. УЗИ. Полип эндометрия

Рак эндометрия является достаточно частой патологией и занимает второе место среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов. Наиболее частый клинический признак рака эндометрия – аномальные кровяные выделения из половых путей. В течение нескольких десятилетий ультразвуковая диагностика с успехом применяется для дифференциации опухолей матки и придатков. Сопоставление данных эхографии и морфологического исследования свидетельствует о высокой точности выявления опухолевидных образований яичников и определения их внутренней структуры. Однако в ряде случаев доброкачественных новообразований придатков, особенно у пациенток пр е- и постменопаузального периода, трансвагинальная эхография не позволяет дифференцировать характер опухолевого роста. Возможность дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников с помощью цветового допплеровского картирования( ЦДК) представляющего собой перспективное направление в ультразвуковой диагностике.

Основным достижением ЦДК в диагностике опухолевых процессов является визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления. В результате многочисленных исследований было выявлено, что описанный тип кровообращения является особенностью первично злокачественных опухолей матки и яичников, что подтверждает гипотезу о том, что все быстрорастущие злокачественные новообразования продуцируют собственные сосуды для обеспечения дальнейшего роста.

Кровоток в доброкачественных опухолях имеет иной характер. Сосуды, участвующие в васкуляризации доброкачественных образований матки и яичников, являются непосредственным продолжением терминальных ветвей маточных и яичниковых артерий. Допплерометрическими характеристиками кровотока в этих сосудах является постоянное наличие невысокого диастолического компонента, низкая его скорость и высокие значения индекса резистентности. По мнению большинства авторов периферическая, с единичными сосудами, васкуляризация опухоли должна ассоциироваться с доброкачественностью, а наличие множественных сосудов в центральной части, на перегородках и в папиллярных разрастаниях является признаком злокачественно cти.

При фибромиомах о пределяют, объем матки, размеры и расположение фиброматозных узлов, их эхоструктуру.

Рисунок 5. УЗИ. Фибромиома.

В диагностике заболеваний яичников УЗИ также очень информативно Чаще всего приходится сталкиваться с ретенционными кистами, имеющими дисгормональную или воспалительную природу. Такие кисты, как правило, исчезают сами в течение 1-3 месяцев и не требуют лечения. Кисты желтого тела, параовариальные, эндометриоидные и другие также хорошо видны при ультразвуковом исследовании. Но отличить их друг от друга часто бывает нелегко. При жидкостной и смешанной структуре выявление при УЗИ к истомы яичников трудностей не представляет. Дермоидная киста (зрелая тератома) – более сложный объект для исследования и иногда не диагностируется. Содержимое этих образований бывает весьма разнообразным. Нередко в зрелых тератомах (дермоидных кистах) обнаруживаются волосы. Диагностика зрелой тератомы описана достаточно подробно. Ультразвуковой вид тератом может быть причудливым.

Рисунок 6. УЗИ. Дермоидная киста левого яичника.

УЗИ имеет важное значение при диагностике и лечении различных форм бесплодия. Широко используется динамический контроль за созреванием яйцеклетки, позволяющий выявить различные отклонения в этом процессе. Толщина и эхоструктура эндометрия также имеют существенное прогностическое значение. Без ультразвукового контроля сегодня немыслимо лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Под контролем УЗИ проводится большое количество инвазивных манипуляций. Это пункция различных образований в брюшной полости и полости малого таза, лечение внематочной беременности, пункция фолликулов при лечении бесплодия методом ЭКО, селективная редукция эмбрионов при многоплодной беременности, амниоцентез и биопсия хориона для диагностики врожденных пороков и болезней плода и многие другие.

Поликистоз яичников – это результат функциональных нарушений, связанных с образованием доминантного фолликула. Cреди нескольких фолликулов должен созреть один – доминантный, превосходящий остальные по размерам и непосредственно участвующий в овуляции. Несвоевременность и неполноценность созревания доминантного фолликула является причиной бесплодия. Эта проблема, называющаяся поликистозом яичников, встречается достаточно часто. Заболевание успешно поддается эффективному и адекватному лечению. При УЗИ поликистоз яичников характеризуется увеличением размеров яичников и изменением их эхоструктуры.

Эндометриоз яичников– заболевание, при котором частицы эндометрия в результате нарушенной перистальтики маточных труб, попадает в брюшную полость, в том числе и на яичники. Этот процесс происходит и здоровых женщин, однако, при нарушении гормонального фона (гиперэстрогении), недостаточной активности специальных клеток – макрофагов брюшной полости, которые должны уничтожать эти частицы эндометрия, наследственной предрасположенности, стрессе и множестве других причин, происходит внедрениеэндометрия, попавшего из матки, в корковый слой яичника и развивается эндометриоз яичников. Сначала на поверхности яичника появляются эндометриоидныеочаги, а затем формируются эндометриоидные кисты – полостные структуры, заполненные эндометриоидным содержимым.

Рисунок 7. УЗИ. Эндометриодная киста яичника.

Внематочная (эктопическая) беременность была и остается в акушерско-гинекологической практике частой патологией, с достаточно высокой летальностью. Наряду с определением уровня хорионического гонадотропина УЗИ является одним из основных методов при выявлении этой патологии и ри ее лечении неоперативными путем. Правосторонняя трубная беременность.

В том случае, если у врача после проведения УЗИ остались неразрешенные вопросы, используется магнитно-резонансная томография (МРТ).

Преимущества МРТ заключаются в высокой диагностической эффективности метода, визуализации любых тканей в норме и при наличии патологии, безвредности обследования(отсутствие лучевой нагрузки), дополнительных возможностях получения изображений тканевых структур в условиях естественной контрастности и приискусственном контрастировании.

Метод информативен во многих клинических ситуациях:
при подозрении на опухоль матки и придатков
для оценки распространенности опухолевых образований на прилежащие структуры
для уточнения аномалии развития матки и влагалища
с целью диагностики кистозных образований (Наботовы кисты, параовариальные кисты, гидросальпинкс и т.д.)
для оценки зональной архитектоники матки

При инфекциаооных и сосудистых заболеваниях (воспалительные заболевания таза, тубоовариальный абсцесс, пиометра, варикозное расширение вен малого таза).

Преимуществом метода МРТ в диагностике миом матки, является возможность точной оценки локализации миоматозного узла относительно стенки матки (субмукозная, субсерозная, интерстициальная, интралигаментарная, внематочная), а также возможность установления наличия ножки. Также, с помощью данного метода удается выявить расположение миомы в различных отделах матки (шейка, тело или дно).

Рисунок 9. МРТ. Миома матки.

Рисунок 10. МРТ. Миома пузырной стенки матки больших размеров, киста эндоцервикса.

Рисунок 11. МРТ. Миома матки, варикозное расширение вен малого таза.

Рисунок 12. МРТ. Аденомиоз, кисты эндоцервикса.

Рисунок 13. МРТ. Миома матки, диффузно-узловая форма.

Рисунок 14. МРТ. Аденомиоз.

Рисунок 15. МРТ. Метрит.

Рисунок 16. МРТ. Полип цервикального канала.

Рисунок 17. МРТ. Аплазия матки.

Ведущее значение в диагностике изменений со стороны придатков матки принадлежит МРТ.
Несмотря на то, что методы лучевой диагностики в большинстве случаев не позволяют
установить гистологический диагноз, выявление или исключение признаков злокачественного
характера процесса позволяет выбрать соответствующую тактику ведения пациента.

Рисунок 18. МРТ. Двусторонний гидросальпинкс.

Рисунок 19. МРТ. Киста левого яичника. Фолликулы правого яичника.

Рисунок 20. МРТ. Эндометриоидная киста левого яичника.

Рисунок 21. МРТ. Мультифолликулярные яичники.

Рисунок 22. МРТ. Опухолевое образование левого яичника, с вовлечением в патологический процесс правого яичника.

Рисунок 23. МРТ. Метастатическое поражение обоих яичников.

Противопоказаниями к проведению метода МРТ являются:

– Беременность в 1 триместре.

– Наличие кардиостимулятора, металлических скобок и зажимов на кровеносных сосудах.

– Металлические импланты, инородные металлические тела.

– Невозможность для пациента сохранять длительную неподвижность во время исследования.

– Клаустрофобия.

Метод мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) не относится к методам первой очереди в диагностике болезней женского таза. В отличие от УЗИ и МРТ, при МСКТ неразличима структура стенок матки, особенно эндометрий и его изменения в течение цикла.

Таким образом, МСКТ женского малого таза обычно выполняется не по первичным гинекологическим показаниям, а по другим поводам, наиболее часто включаясь в объем абдоминального исследования.

МСКТ малого таза, как правило, выполняется с болюсным контрастированием, при котором йодсодержащее контрастное вещество при помощи автоматического инжекторного шприца струйно вводится в периферическую вену, поэтому возможна визуализация не только различных органов, но и подходящих к ним кровеносных сосудов.

Сопутствующее пероральное контрастирование – важное условие для достоверной дифференцировки петель кишечника от патологических образований таза и скоплений жидкости.

КТ без контрастирования достаточно информативна в выявлении острых кровоизлияний.

Основным недостатком КТ по сравнению с МРТ остается низкая контрастность мягких тканей, КТ не позволяет оценить зональную анатомию органов малого таза. Кроме того, нельзя забывать, что при КТ используется рентгеновское излучение, обладающее ионизирующей способностью, что особенно важно учитывать при исследовании женщин детородного возраста.

Таким образом, проведение МСКТ малого таза выполняется для выявления:

• распространения опухолей матки и придатков, рака мочевого пузыря, рака прямой кишки за пределы органа;
• инфекционных и сосудистых заболеваний (воспалительные заболевания таза, тубоовариальный абсцесс, пиометра, варикозное расширение вен таза);
• с целью определения послеоперационных, воспалительных изменений внутритазовой клетчатки в сложных для УЗИ случаях.
• для уточнения механических повреждений органов малого таза
• дифференциальной диагностики свободного и осумкованного выпота в малом тазу
• поражения внутритазовых лимфоузлов
• оценки костных структур

Миома является наиболее распространенным доброкачественным образованием матки. Миомы
матки не имеют специфических КТ – признаков, их наличие можно заподозрить по
увеличению размеров матки, деформации её контуров и появлению кальцинатов.

Рисунок 24. МСКТ. Миома матки (пузырная поверхность матки деформирована выступающим мягкотканным образованием).

Рисунок 25. МСКТ. Рак шейки матки (отмечается неоднородность структуры шейки, нечеткость контуров, эксценричное утолщение стенок).

Рисунок 26. МСКТ. Рак шейки матки, тазовая лимфаденопатия.

Противопоказаниями к проведению метода МСКТ являются:

– Беременность на любых сроках; исключение составляют тяжелые случаи, угрожающие жизни беременной (политравма, тяжелый перитонит неясного генеза, тромбоэмболия легочных артерий).

– Непереносимость (аллергия) препаратов йода, тяжелая анафилактическая реакция (шок, отек Квинке со стенозом гортани, бронхоспазм) на введение рентгеноконтрастного препарата в анамнезе.

До сих пор при исследовании пациенток с бесплодием используется метод, называемый гистеросальпингография (ГСГ). ГСГ представляет собой рентгенологическое исследование, при котором в полость матки и в маточные трубы вводится рентгеноконтрастный препарат. Данная методика в основном применяется для оценки проходимости фаллопиевых труб, однако за счет визуализации внутренних контуров матки с её помощью можно косвенно оценить состояние матки. К основному ограничению метода относится невозможность визуализации наружных контуров матки. Противопоказаниями к проведению ГСГ является активное кровотечение, воспалительный процесс, состояние после перенесенных недавно операций на матке или маточных трубах, кюретажа матки.

Куратор отделения лучевой диагностики МЦ «Авиценна», д.м.н., профессор Дергилев А.П.

Заведующая отделением лучевой диагностики МЦ «Авиценна» Кривушкина Е.В.

Врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики МЦ «Авиценна» Виноградова Е.В.