Некоторые вопросы хирургической анатомии и биомеханики разгибательного аппарата коленного сустава.

К разгибательному аппарату (РА) коленного сустава (КС) относятся: сухожилие четырехглавой мышцы бедра (ЧГМ), надколенник (Н) с поддерживающими его связками и связка надколенника (СН). Наибольшую роль в разгибании голени играет прямая головка ЧГМ. Эта двусуставная мышца начинается от верхне-нижней ости подвздошной кости и верхнего края губы суставной впадины; наружная и внутренняя головки (наружная и внутренние широкие мышцы бедра) начинаются от lin. aspera бедра, а промежуточная головка (широкая промежуточная мышца) от межвертельной линии. Все они в составе единого и мощного сухожильного растяжения прикрепляются к верхнему полюсу надколенника.

Сухожильное растяжение представляется единым, но имеет различные точки прикрепления. Так, сухожилие прямой головки (кроме тонкой передней пластинки, идущей кпереди от Н и образующей его собственное сухожильное растяжение), прикрепляется к передней кромке верхнего полюса, а части сухожилия боковых головок вплетаются в углубление между передней и задней кромкой Н. Остальные части сухожилия наружной и внутренней головок ЧГМ непосредственно переходят в связки, окружающие и поддерживающие надколенник. По передней поверхности КС от retinaculum patellae под углом отходят две пателло-большеберцовые связки. Так же как и retinaculum patella они особого влияния на функцию разгибания в коленном суставе не оказывают.

Доказательством этому факту может служить полное восстановление разгибательной функции после прочного остеосинтеза перелома надколенника без восстановления разорванных поддерживающих связок. Основным стабилизатором надколенника, предохраняющим его от наружного смещения, считается lig. patello-femoralis medialis, которая нередко разрывается или отрывается при вывихе Н.

Каждая мышца, помимо общего сухожильного растяжения, имеет собственное сухожилие, самое короткое у внутренней головки и самое длинное у промежуточной. Длина сухожилия имеет значение для определения степени растяжимости (т.е. эластичности) мышц, и чем короче сухожилие, (а значит длиннее брюшко мышцы), тем растяжимость мышцы больше.

В норме широкие внутренняя и наружные мышцы подходят к Н под углом 55-60° и обеспечивают его равновесие. Внутренняя головка состоит из двух частей: vastus medialis longus (обеспечивает натяжение надколенника под углом около 15°) и vastus medialis obliquus (мышечные волокна идут более горизонтально, в среднем под углом 55°). Главная задача косой порции противостоять сокращению наиболее мощной наружной головки. Поэтому широкая внутренняя косая мышца является важнейшим динамическим стабилизатором надколенника.

По мнению С. Stanitski [2003], “работа” РАКС напоминает работу ворота в качестве подъемного механизма В зависимости от положения сустава (сгибание – разгибание) из-за изменения плеча рычага меняется сила сокращения ЧГМ и связки надколенника.

Все головки ЧГМ принимают участие в разгибании в различной степени. Так, прямая головка одна обеспечивает разгибание до угла около 160-165°, и только затем в процесс включаются обе боковые головки. Промежуточная головка, располагаясь наиболее глубоко кзади, участвует в самой заключительной фазе разгибания. Сама по себе она не может даже сместить Н вверх. На кости располагается еще одна тонкая суставная мышца колена (m. articularis genus), состоящая из плоских продольных мышечных пучков, натягивающих суставную капсулу, но участия в разгибании голени она не принимает.

Такое трехслойное строение сухожильного растяжения ЧГМ объясняет его высокую механическую прочность и поэтому даже при закрытых переломах дистального конца бедра повреждение сухожилия практически никогда не происходит. Кроме того, такое строение с разделением мест прикреплений объясняет тот факт, что в практике встречаются случаи разрыва не всех слоев сухожильного растяжения, а только прямой головки или прямой и одной из боковых головок.

ЧГМ относительно хорошо кровоснабжается за счет огибающей глубокой и наружной артерии бедра; иннервируется ветвями бедренного нерва.

При разгибании в коленном суставе происходит скольжение и перемещение всех элементов РАКС в отношении друг друга и бедренной кости, при полном разгибании смещение Н вверх достигает в среднем 8 см. Такому мягкому и плавному скольжению в норме способствуют слизистые сумки и синовиальная оболочка, (особенно верхний заворот).

Помимо функции разгибания РАКС выполняет еще одну важную роль активного динамического синергиста задней крестообразной связки, и при сгибании сустава ЧГМ препятствует заднему смещению голени. Недостаточно изучена роль ЧГМ в активной ротации голени. Между центральной осью бедра и направлением связки надколенника существует угол Q (угол quadriceps), в норме составляющий 15-20°. На величину этого угла ЧГМ может осуществить ротацию голени.

При этом обе широкие боковые мышцы выступают в роли антагонистов ротаторов. Так, например, наружная головка, подтягивая надколенник к наружному мыщелку бедра, противодействует дальнейшей внутренней ротации голени.

По данным Cadilchak et al. [1978], в разных головках отмечено различное качественное представительство мышечных волокон. В наружной – лучше представлены волокна 1 типа, обеспечивающие выносливость в статическом положении, а в медиальной – больше волокон 2 типа для взрывных, быстро меняющихся фазовых сокращений.

Надколенник – самая крупная сесамовидная кость, имеет форму треугольника, с вершиной, направленной дистально. По данным Grelsamer et al. [1994], основанных на исследовании 564 больных, длина надколенника колеблется от 47 до 58 мм, а ширина – от 51 до 57 мм. Была обнаружена особая форма надколенника с очень длинным, не участвующим в артикуляции, нижним полюсом, она была названа “Сирано”, в честь длинного носа знаменитого литературного персонажа.

Суставная поверхность Н имеет 7 фасеток, а продольный бугорок делит ее на две неравные части (меньшую медиальную и большую латеральную), каждую состоящую из 3 фасеток, седьмая – срединная – узкая продольная фасетка на медиальной стороне кости. Степень контакта каждой из фасеток зависит от угла сгибания в суставе.

При разогнутом суставе с бедром контактируют только две нижние фасетки, проксимальные фасетки плотно прижимаются к мыщелкам бедра только при полном сгибании, причем, основная нагрузка падает на внутреннюю фасетку из-за большего размера внутреннего мыщелка. В норме в артикуляции не участвует почти 25% длины надколенника, (эти данные будут иметь особое значение при обосновании показаний к резекции надколенника при оскольчатых и многооскольчатых переломах нижнего полюса).

Важнейшее значение для стабильности надколенника имеют поддерживающие связки и его сухожильное растяжение. Наружные и внутренние retinaculum cостоят из продольных волокон апоневроза наружной и внутренней широких мышц, вместе с широкой фасцией и двумя пателло-тибиальными связками они вплетаются в надколенник и в верхний бордюр большеберцового плато, препятствуя боковым смещениям Н.

Внутренняя широкая мышца более тонкая и слабая. Она не поддерживается таким мощным образованием как илио-тибиальный тракт, который прикрепляется снаружи к бугорку Gerdy. Во многом эти анатомические особенности объясняют преобладание наружных вывихов Н, хотя основной причиной привычного вывиха считается дисплазия наружного мыщелка бедра и вальгусная деформация сустава.

Theut и Fulkerson [2003] показали, что косая порция внутренней головки ЧГМ (VMO – vastus medialis obliquus) в состоянии противодействовать 60% сил, смещающих Н кнаружи. Еще 22% защиты обеспечивают медиальный retinaculum и медиальная мениско-пателлярная связка. Таким образом, функция VMO больше заключается в ограничении латерального смещения надколенника, чем в разгибании голени.

Кровоснабжение Н неравномерно и осуществляется, в основном, за счет ветвей a. genucularis и a. genus. По данным Scapinelli [1967], лучше кровоснабжается нижний полюс и средняя часть кости, чем, возможно, и объясняются случаи асептического некроза верхнего полюса Н и более частое развитие артрозных изменений в верхней части пателло-феморального сустава (ПФС).

В литературе мы нашли описание 41 случая асептического некроза проксимального фрагмента после перелома Н [Scapinelli R., 1967]. Нарушения кровообращения в нем рентгенологически выявлялись уже через 1-2 месяца после травмы, в большинстве случаев протекали бессимптомно и заканчивались спонтанной реваскуляризацией. Мы в своей практике также встречались с подобными осложнениями, но можно предположить, что в большинстве случаев они просматриваются.

Связка надколенника (СН) мощная и прочная. Ее длина, в среднем, составляет 4,5 см, ширина до 3 –3,2 см, а толщина до 1 см. В норме отношение длины связки (расстояние от нижнего полюса Н до верхушки бугристости большеберцовой кости) к длине надколенника, измеренной по боковой рентгенограмме, не превышает 1,2.

Точное соотношение этих размеров необходимо соблюдать, например, при резекциях дистальной части надколенника, кроме того, низкое положение Н (patella baja) c короткой, широкой связкой делает невозможным использовать ее в качестве пластического материала при реконструкции передней крестообразной связки.

Связка начинается от нижнего полюса Н и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, по задней поверхности она интимно связана с капсулой сустава, и поэтому при ее разрыве или отрыве всегда имеется сопутствующий разрыв суставной капсулы. В верхней части (у самого нижнего полюса) под связкой располагается жировая подушка, которая во многом обеспечивает кровоснабжение всей СН. Об этом необходимо помнить, например, при чрезсвязочном доступе к суставу по Daniel et al. [1990], чтобы не нарушить питание уже ослабленной иссечением трансплантата связки.

Жировое тело состоит из множества жировых долек, каждая из которых покрыта синовией. Оно не только участвует в кровоснабжении связки, но и обеспечивает амортизацию и регулирует движение суставной жидкости.

В дистальном отделе связки кзади, почти у места прикрепления к кости, располагается крупная слизистая cумка – b. infrapatellaris prof., спереди связка покрыта прочной фасцией, которая может быть использована для закрытия дефекта после взятия трансплантата. Между связкой и илиотибиальным трактом (ИТТ) имеется пространство, куда легко проникнуть при передне-наружном доступе по Kentch-Muller.

Снутри к дистальной трети СН подходит сухожильное растяжение – “гусиной лапки”, включающее сухожилия портняжной, нежной и полусухожильной мышц. Это сухожильное образование может быть использовано при операции Slocum-Larsen для коррекции ротационной нестабильности сустава, а отдельные ее элементы для замещения крестообразных и большеберцовой коллатеральной связок (операции Lindemann, Ellison, Cho и др.), при привычном вывихе надколенника (операция Galeazzi).

Место дистального прикрепления к бугристости широкое и прочное, что объясняет преобладание отрывных переломов, а не отрывов самой связки у подростков с незакрытой зоной роста. В дальнейшем, обусловленное таким переломом преждевременное закрытие вторичного центра окостенения, может привести к деформации – genu recurvatum.

Роль надколенника в функции разгибания неоднозначна. Наиболее распространена точка зрения, что он защищает суставной хрящ мыщелков бедра от повреждений, передает усилия ЧГМ и, за счет изменений внутрисуставного давления при движениях, улучшает процессы диффузии, участвуя, таким образом, в питании суставного хряща.

Хорошо известно, что питание хряща Н осуществляется как за счет подхрящевых сосудов, так и за счет диффузии синовиальной жидкости, зависящей от переменного давления при сгибании/разгибании в суставе. Эти две составляющих обеспечивают обмен хрящевых клеток на глубину до 3мм, т.е. глубину, превышающую толщину гиалинового хряща Н. Без перемены в давлении обмен возможен лишь на глубину до 1,7 мм [154].

Существует и другая точка зрения о функциональной значимости Н. Еще в 1937 г. Brooke, (он первый назвал Н сесамовидной костью), отрицал значение его в передаче разгибающих усилий ЧГМ и даже настаивал на том, что разгибательный механизм более эффективен без надколенника. Аналогичные предположения встречаем и в ряде других, более поздних работ [Уотсон-Джонс Р., 1972].

Тем не менее, большинство ортопедов считают, что Н играет важную роль в разгибании, т.к. без него резко укорачивается плечо рычага, что ведет к снижению силы разгибания.

Диагностика свежих повреждений ЧГМБ и СН.

Диагностика повреждений ЧГМБ и СН в остром периоде травмы представляет значительные трудности. В установлении точного диагноза большую помощь оказывает уточнение механизма травмы. Так, отсутствие прямой травмы указывает на вероятность спонтанного разрыва СН или ЧГМБ. Как правило, момент повреждения больные описывают как «удар палкой», часто ощущая при этом звук «хруста, треска». В это же время пострадавшие испытывают резкую боль, продолжительность которой может быть от нескольких минут до нескольких часов.

Многие больные отмечают невозможность ходьбы сразу же после травмы, испытывая при этом нестабильность («подламывание, подкашивание») в коленном суставе. В то же время, нередко пострадавшие, несмотря на хромоту и резкую боль могут самостоятельно передвигаться при разогнутом коленном суставе и ротированной кнаружи голени.

При первичном осмотре обращают на себя внимание вынужденное положение конечности – чаще она была согнута в коленном суставе до угла 30-40 градусов. При этом пациенты стараются исключить движения в суставе, опасаясь усиления боли.

Симптом нарушения активного разгибания голени.

Ведущим клиническим признаком является нарушение функции активного разгибания голени. Больные, как правило, не могут поднять ногу и удержать её, если она была поднята исследователем. Полностью отсутствует активное разгибание и из вынужденного полусогнутого положения коленного сустава.

В то же время ряд больных могут активно разогнуть голень при наружной или внутренней её ротации. Такой феномен свидетельствует о повреждении только сухожилия m.rectus femoris, а функция разгибания сохраняется за счет неповреждённых боковых головок ЧГМБ. На наш взгляд этот симптом наиболее информативен в положении пациента на здоровом боку. У всех пострадавших с такими повреждениями отмечается значительное снижение силы ЧГМБ, когда пациент при попытке разгибания голени сопротивляется руке исследователя.

У больных с разрывами – отрывами СН так же отмечается полное нарушение активного разгибания голени. Исключение могут составлять отрывные переломы нижнего полюса надколенника, когда активное разгибание возможно за счёт его неповреждённых боковых стабилизаторов. При первичном обследовании пациентов в более поздние сроки после травмы (12-14 дней), возможность активного разгибания может привести к диагностическим ошибкам, и расцениваться как факт отсутствия серьёзного повреждения.

Гемартроз.

Повреждения РАКС в подавляющем большинстве случаев сопровождаются развитием гемартроза, степень выраженности которого во многом зависит от сроков прошедших с момента травмы. Нередко в первые часы гемартроз может отсутствовать, или быть минимальным. На наш взгляд причина образования гемартроза в том, что при отрыве ЧГМБ происходит вскрытие верхнего заворота, а отрывы СН сопровождаются не только разрывом фиброзной капсулы, но нередко и синовиальной оболочки. Отсутствие гемартроза и наличие обширных кровоизлияний могут свидетельствовать о возможном дренировании крови через разрывы капсулы в околосуставные ткани. В то же время в ближайшие после травмы часы кровоизлияний ещё может не быть.

Пальпация дефекта в зоне повреждения.

Одним из важнейших диагностических признаков свежих повреждений ЧГМБ и СН является наличие пальпируемого дефекта в зоне повреждения. Важно отметить, что дефект лучше определяется при повреждении ЧГМБ и в большинстве случаев располагается над надколенником и распространяется медиальнее, несколько в косом направлении. Пальпация зоны дефекта всегда приводит к резкому усилению боли. В то же время при отрывном переломе нижнего полюса надколенника без значительного смещения фрагмента вниз, дефект тканей может не выявляться.

Как правило, напряжённый гемартроз затрудняет исследование, и в таких случаях требуется предварительная пункция сустава с эвакуацией крови. В то же время, попытка пальпации области переднее – внутренней поверхности коленного сустава при умеренном гемартрозе может привести к диагностческой ошибке, когда возникает обманчивое ощущение наличия дефекта. Необходимо помнить, что в таких случаях исследование не приводит к резкому усилению болей, и всегда возникает передача сокращения мышц на пальцы исследователя, при напряжении пациентом мышц бедра.

Пальпация дефекта выше надколенника (при отрыве ЧГМ) и ниже его (при отрывах СН) в остром периоде травмы всегда ведет к усилению боли. Если при пальпации “дефекта” боль при остром повреждении не усиливается, необходимо усомниться в наличии повреждения. При полных отрывах (разрывах) ЧГМ при сокращении мышц бедра не удается прощупать плотный напряженный тяж СН. Она остается расслабленной, “мягкой”, что может создать иллюзию наличия дефекта именно в области связки Н и привести к диагностической и тактической ошибке – оперативной ревизии связки.

Величина пальпируемого дефекта зависит от характера повреждения (полный, неполный), степени ретракции мышцы и связанного с этим смещения надколенника вниз (при отрывах ЧГМ) и вверх (при отрывах связки).

Симптом «отсутствия передачи сокращения на надколенник».

Он наиболее характерен для полных отрывов ЧГМБ. Его рекомендуется выполнять сразу на обоих коленных суставах в положении полного разгибания. Для этого исследователю необходимо установить кончики пальцев рук вертикально в область верхних полюсов надколенника, а пациенту напрячь при этом мышцы бедра. В случаях повреждения ЧГМБ, при сокращении мышц бедра не удаётся определить подвижность надколенника и прощупать напряжённую СН. При этом исследователю нужно быть крайне внимательным, так как пальпация мягкой, расслабленной СН может привести к диагностическим ошибкам – устанавливается диагноз разрыва неповреждённой СН.

Кроме того, при активном сокращении мышцы происходит увеличение диастаза между надколенником и сухожилием или между концами связки при разрывах ее на протяжении. При редких отрывах связки вместе с фрагментом бугристости такое мышечное сокращение разгибателей приводит к видимому на глаз смещению костного фрагмента кпереди и вверх.

Пальпация «валикообразного выпячивания».

При разрывах прямой головки ЧГМБ в момент активного мышечного сокращения иногда удается определить появление болезненного валикообразного выпячивания на границе средней и нижней трети бедра за счет ретракции центрального конца сухожилия. Это не мышечная грыжа, т.к. нам ни разу не удалось обнаружить разрыв фасции над сократившейся мышцей. В то же время, при полных отрывах от надколенника в большинстве случаев глубокая фасция разрывается. Этот клинический признак удается обнаружить и в случаях застарелых разрывов сухожилия ЧГМБ. На наш взгляд, этот симптом помогает в дифференциальной диагностике полных и частичных разрывов.

Симптом патологической подвижности надколенника.

О симптоме патологической подвижности надколенника (cимптом Rockwood) сообщали многие специалисты. По нашим данным, патологическая боковая подвижность надколенника наблюдается в 86%, а вертикальная подвижность в 65% случаев острых разрывов ЧГМ. При отрывах СН более четко выявляется вертикальная подвижность (82% наблюдений), а патологическая боковая подвижность Н наблюдается только в 38% случаев. При частичных разрывах сухожилия ЧГМ и связки надколенника он наблюдался соответственно в 62 и 41,5% случаев. Иногда этот клинический симптом оказывается неинформативным из-за усиления боли в момент проведения теста, что заставляет прекратить исследование.

Рентгенологическая диагностика.

Рентгенологическое исследование является обязательным, и позволяет выявить не только высокое и низкое положение надколенника, свидетельствующее о полных разрывах РАКС, но и отрывы ЧГМБ и СН с костными фрагментами от полюсов надколенника, а так же отрывные переломы бугристости большеберцовой кости.

При застарелых повреждениях нередко можно обнаружить очаги гетеротопической оссификации. Во всех случаях целесообразно выполнение рентгенограмм в прямой проекции при полностью разогнутой конечности, и боковой проекции, при согнутом до угла 90 градусов коленном суставе. Так, при полном отрыве ЧГМБ, на прямой рентгенограмме отмечается перекрывание суставной щели нижним полюсом надколенника, а на боковой – более низкое его положение в сравнении со здоровым суставом, подтверждением чему может служить укорочение расстояния между нижним полюсом надколенника и бугристостью большеберцовой кости.

В случаях частичных повреждений ЧГМБ на боковых рентгенограммах может определяться и нормальное положение надколенника.

При разрывах – отрывах СН определяется наоборот, высокое положение надколенника, что лучше документируется на боковых рентгенограммах. Такое патологическое смещение надколенника вверх обусловлено сокращением ЧГМБ. В то же время при отрывных переломах нижнего полюса без значительного смещения фрагментов положение надколенника может быть нормальным.

Необходимо всегда помнить и о том, что нередко надколенник имеет аномальное строение (patellae bi-tripartita); встречаются и варианты асептического некроза верхнего полюса; остаётся малоизученными болезнь Larsen-Johanson и Jampers knee, при которых рентгенологические признаки очень близки к отрывным переломам.

Магнитно-резонансная и компьютерная томография.

В последние годы постепенно становятся более доступными такие современные методы исследования как MРТ и КТ. На Рис.5 показаны возможности MРТ при остром повреждении ЧМГБ. На рис.6 представлено трехмерное компьютерное моделирование при отрывном переломе бугристости большеберцовой кости.

К сожалению, в настоящее время большинство отечественных стационаров еще лишены возможности использовать такие методы диагностики (особенно в остром периоде травмы),

Классификация повреждений РАКС.

Повреждения ЧГМБ.

по механизму травмы – травматические и спонтанные (предположительно)

по характеру – полные, неполные, острые перерастяжения.

по локализации – разрыв на протяжении, отрыв от верхнего полюса Н,

отрывной перелом верхнего полюса Н.

Повреждения СН.

по механизму травмы – травматические и спонтанные (предположительно)

по характеру– полные, частичные отрывы (разрывы), острые перерастяжения.

по локализации – отрыв от мест прикреплений, отрывные переломы, разрыв

на протяжении связки.

Классификация повреждений РАКС требует короткого обсуждения. Разрывы ЧГМБ или СН нередко происходят при минимальной травме, а иногда и без нее при обычной спокойной ходьбе или беге трусцой. Нам не удалось выявить существенной разницы в интенсивности и продолжительности боли при травматических и спонтанных разрывах этих образований. Этот феномен еще раз свидетельствует о том, что в обоих случаях отрыву (разрыву) предшествуют анатомические предпосылки, связанные с перегрузкой, постоянными микротравмами в спорте, с непродуманным лечением (в частности, с местным введением кортикостероидов, прием анаболиков и т.д.). Таким образом, стандартное разделение повреждений по механизму возникновения на травматические и спонтанные, видимо, носит предположительный (условный) характер.

Отрывные переломы бугристости большеберцовой кости встречаются в основном у детей и подростков с незакрытой зоной роста и относятся к редким повреждениям. По данным Chow et al., к 1990 г. в литературе было описано всего 150 таких переломов. Авторы выделили в них 6 групп в зависимости от величины оторванного фрагмента и степени его смещения. Stanitski [2003] ограничивается выделением четырех групп. Frankl et al. [1990] вводит дополнительно еще один вид повреждений, в котором отрыв костного фрагмента сочетается с отрывом от него самой связки. В англоязычной литературе нам удалось найти описания только трех подобных повреждений.

Повреждения разгибательного аппарата.

В последние годы все больше специалистов высказываются о необходимости оперативного восстановления повреждённой ЧГМБ в остром периоде травмы. Было предложено большое количество оперативных методик. Однако из всего их разнообразия, далеко не все позволяют полностью восстановить целостность разгибательного аппарата и соответственно функцию коленного сустава. В данном разделе представлен краткий обзор методов хирургической коррекции свежих повреждений ЧГМБ. Важно отметить, что многие из них уже давно не применяются и носят больше историческую ценность.

Сухожильный шов конец в конец.

Наиболее простым способом является шов сухожилия «конец в конец» в различных модификациях, который применяется с конца ХIХ века. Ряд специалистов с осторожностью высказываются о данном способе, считая, что такое сшивание заведомо обрекает четырехглавую мышцу на функциональную недостаточность и не обеспечивает полного и надежного восстановления функции конечности. Гиршин С.Г. [1993] считает возможным наложение такого шва в случаях разрыва ЧГМБ на расстоянии не менее 1,5-2 см от верхнего полюса надколенника.

Учитывая отрицательные стороны такой методики, многие хирурги в последующем стали совершенствовать способы сшивания сухожилия, стремясь сделать их более прочными и надёжными.

Так, Lhowe D.W. [1994] для рефиксации ЧГМБ формировал в верхнем полюсе надколенника несколько косо расположенных каналов, через которые проводил концы нитей, прошивающих сухожилие (Рис. 1).

Scuderi G.R. [1995] прошивали дистальную часть оторванного сухожилия прямой головки ЧГМБ двумя «обвивными» швами. Концы нитей, проведенных через 3 вертикальных – параллельных канала в надколеннике завязывались в области верхушки нижнего полюса.

Укрепление (усиление) зоны шва.

Следующим этапом эволюции способов оперативного лечения повреждений ЧГМБ явились операции с укреплением зоны сухожильного шва биологическими (ауто и алло) тканями или синтетическими материалами.

В 1950 году Сodivilla описал оригинальный способ укрепления шва перевернутым лоскутом треугольной формы из проксимального конца ЧГМБ, на широком дистальном основании.

Позже Scuderi G.R. [1995] несколько видоизменил эту методику, и дополнительно прошивал боковые отделы сухожилия ЧГМБ и медиальные поддерживающие надколенник связки отдельными нитями, которые при натяжении снимали напряжение и разгружали зону сухожильного шва.

De Palma [1963] производил шов сухожилия ЧГМБ к надколеннику несколькими внутрикостными швами. Затем из фасции, покрывающей внутреннюю головку ЧГМБ, выкраивался лоскут длиной около 5 см на дистальном основании, который откидывался назад и разворачивался по передней поверхности надколенника, перекрывая зону соединения. Видимо, сам автор считал свой способ недостаточно надежным, т.к. рекомендовал после операции гипсовую иммобилизацию на срок, не менее чем на 5-6 недель.

В 1980 году Chekofsky К.М. описал методику укрепления зоны шва трансплантатом из СН на проксимальной ножке. При этом лоскут откидывали вверх и подшивали к сухожилию m.rectus femoris выше линии шва. Мы считаем, что эта методика не лишена недостатков: из-за ограниченной длины трансплантат практически целиком ложится на надколенник, и полноценного перекрывания зоны шва при этом не происходит.

Разгрузка зоны сухожильного шва.

Наибольший интерес и практическую ценность представляют операции, несущие в себе принцип разгрузки зоны шва. Впервые такую операцию выполнили в 1905 году Quenu E. и Duval P. После шва разрыва ЧГМБ они дополнительно фиксировали ее серебряной проволокой. Однако этот способ получил должную оценку и широкое применение лишь в 40-х годах.

В 1947 году McLaughlin модифицировал эту методику и применял ее как при свежих, так и при застарелых разрывах ЧГМБ. Для разгрузки шва он использовал мягкую стальную проволоку, проведенную через толщу сухожилия прямой головки на 3-4 см выше линии шва и по бокам фиксирующуюся в болту, проведенному в поперечном направлении через середину надколенника. По мнению автора, при таком «блокировании» линия шва полностью освобождается от напряжения, а основным преимуществом такой методики является отказ от гипсовой иммобилизации и возможность начала ранних движений в коленном суставе.

Позже этот принцип стали использовать в своих операциях и другие хирурги. Так, Muller M.E. et al [1991] в дополнение к рефикации ЧГМБ осуществляли защиту зоны контакта сухожилие-кость «8» – образной проволочной петлёй, проведенной через толщу сухожилия ЧГМБ (выше места отрыва) и через поперечный канал в бугристости большеберцовой кости. Авторы рекомендовали натягивать и фиксировать проволоку при сгибании КС под углом 90°. Настаивая на необходимости раннего, активного сгибания в суставе они лимитировали активное разгибание в течение 6 недель после операции.

В 1959 году Scuderi C. описал методику, основанную на укреплении шва треугольным лоскутом на дистальном основании из проксимальной части сухожилия прямой головки и блокировании этой зоны двумя съемными проволочными швами. Удаляемая в последующем проволочная петля при этом выводилась под кожу и фиксировалась к гипсовой повязке сроком на 3 недели. Авторы считали показанной эту методику при свежих спонтанных разрывах сухожилия ЧГМБ на протяжении. Вызывают удивление рекомендации авторов не форсировать восстановление амплитуды движений в суставе. С нашей точки зрения при таком подходе теряются все положительные стороны блокирования.

Lhowe D.W. [1994] для блокирования зоны рефиксации использовал аллосухожилия, проведенные через толщу ЧГМБ (выше линии повреждения) и поперечный канал в надколеннике.

Восстановительные операции при свежих повреждениях связки надколенника

В связи с тем, что часто не просто провести границу отрывного перелома нижнего полюса надколенника, (который мы относим к повреждениям СН) с переломами нижней части тела надколенника, мы уже частично останавливались на различных способах восстановления РА. Осталось разобрать гораздо более редкие разрывы связки на протяжении, проксимальные отрывы самой связки и отрывные дистальные повреждения.

При разрывах СН на протяжении до сих пор используется прямой шов с последующим наложением гипсовой повязки на разогнутую ногу. В последнее время при разрывах на протяжении, так же как и при “чистом” отрыве от нижнего полюса Н, мы во всех случаях используем блокирующую проволочную петлю. Для этого в надколеннике наносятся два продольных, сквозных канала и один поперечный канал под бугристостью большеберцовой кости. Мы полностью отказались от проведения шва и проволоки через поперечный канал в нижней трети надколенника из-за возникающего “кивания” (запрокидывания кзади) Н при сгибании в суставе. Кроме того, при “чистом” отрыве связки ошибочным следует считать фиксацию связки к передней кромке нижнего полюса, т.к. это также может приводить к “киванию” надколенника при сгибании сустава.

Некоторые специалисты при проксимальных отрывах связки используют рефиксацию через 2-3 продольных костных канала в надколеннике.

Мюллер с соавторами предлагают при разрывах связки на протяжении производить шов разрыва, защищенный проволочной петлей, фиксированной к винту, проведенному в поперечном направлении в области бугристости ББК.

Мы применяем другую методику восстановления острых отрывов (разрывов) связки надколенника. При отрыве связки всегда оказывается разорванной суставная капсула и одна или обе поддерживающие связки. Концы разрывов всегда разволокнены, а при отрыве от нижнего полюса на нем остаются терминальные шарповские волокна. Концы связки в зоне разрыва (отрыва) экономно выравнивали. Лавсановую нить вместе с мягкой хирургической проволокой проводили через поперечный канал в области бугристости, и нитью сшивали разорванную связку швом Кюнео или Казакова (при разрыве на протяжении), или простегивали связку в направлении снизу вверх (при отрыве).

В обоих случаях концы нити вместе с проволокой проводили через продольные каналы в Н, нить натягивали и завязывали над верхним полюсом, а затем при небольшом натяжении скручивали концы проволоки. Проволочная петля может иметь 8 – образную или прямоугольную форму. Адаптация связки при подтягивании петли (еще до подшивания связки лавсаном) кажется столь прочной, что возникает желание отказаться от самого подшивания связки к кости. Все же считаем такую фиксацию необходимой в связи с возможностью разрыва проволоки на относительно ранних этапах реабилитационного периода, еще до заживления в зоне отрыва, что может привести за счет ретракции ЧГМ к разрыву или растяжению слабого регенерата. Мы таких осложнений не наблюдали, но теоретически они возможны.

После завершения этого этапа зашивали разорванную капсулу, сшивали разорванную поддерживающую связку, фасцию, клетчатку, кожу. Рану в большинстве случаев не дренировали. При использовании блокирующей петли гипсовую повязку никогда не накладывали.

Следует еще раз напомнить об опасности низведения надколенника петлей, которое может возникнуть, если хирург стремится разгрузить место соединения сухожилие – сухожилие или сухожилие – кость “с запасом”. Такое низведение Н в связи с рубцеванием и сморщиванием поврежденной связки может стать фиксированным, что обусловливает развитие и прогрессирование пателло-феморального артроза, извращает биомеханику движений, приводит к болям и тугоподвижности.

При дистальных отрывах связки без костного фрагмента или с небольшим кортикальным осколком кости следует также использовать блокирующую петлю. Последняя может проводиться как через три канала (два продольных и один поперечный), так и через два поперечных канала, но тогда канал в надколеннике должен располагаться максимально близко к нижнему полюсу, чтобы исключить “кивание” его, о чем уже говорил выше. В последние годы мы отдаем предпочтение нанесению двух продольных каналов. Дополнительно конец связки подшивали к кости внутрикостными швами.

При отрывных переломах в зоне бугристости, когда связка вырывает один крупный или несколько достаточно крупных костных фрагментов бугристости (вернее – апофиза, т.к. такое повреждение характерно только для детей и подростков), осуществляли остеосинтез винтом (винтами).

Этот больной был оперирован более 20 лет назад (что видно по типу винтов, которые применялись в те годы). Такой “незащищенный” остеосинтез требовал дополнительной внешней иммобилизации гипсовой повязкой в разогнутом положении на срок до консолидации перелома.

В настоящее время при переломе такого характера был бы использован остеосинтез спонгиозными винтами АО в сочетании с наложением блокирующей петли, что позволило бы отказаться от гипсовой повязки и рано приступить к разработке движений в суставе.

Восстановительные операции при застарелых повреждениях связки надколенника.

Выбор метода лечения застарелых разрывов или отрывов связки надколенника труден.

Azar и Pickering ] описали способ реконструкции с использованием аллотрансплантата связки надколенника.

Подготавливается аллотрансплантат связки с костным блоком бугристости. Прямым продольным разрезом обнажается операционное поле, иссекаются остатки связки. В области бугристости подготавливается паз длиной 3см, шириной 2 см и глубиной 1.5 см. Костный блок трансплантата подгоняется соответственно указанным размерам.

Проксимальная половина трансплантата расщепляется на 3 части: более широкую центральную и две боковые. В центре надколенника сверлом 9 мм просверливается сквозной продольный канал. Проксимальный конец центральной части прошивается нитью-держалкой и за нее через небольшой разрез над верхним полюсом проводится через канал. Обе боковые порции трансплантата укладываются по боковым поверхностям надколенника, где подшиваются к фиброзной капсуле и retinaculum, а их концы проводятся через сухожилие ЧГМ над верхним полюсом, где сшиваются между собой и с центральной порцией.

Bruckner при застарелом разрыве СН предложил использовать аутотрансплантат с двумя трапециевидными костными блоками (из кортикального слоя нижней трети Н и из бугристости) из средней части связки Н здоровой ноги.

При этом остатки поврежденной связки полностью иссекались, осцилляторной пилой подготавливались ложа для костных блоков, куда внедрялись костные блоки аутотрансплантата. Аналогичную методику использовал Бодулин В.В. Этот вариант очень удачным в тех случаях, когда мягкие ткани, и особенно кожа, позволяют тщательно закрыть операционное поле.

Еще один способ реконструкции при застарелом разрыве заключается в использовании временной наружной фиксации и блокирующей петли.

Дремов Егор Юрьевич, заведующий отделением травматологии и ортопедии ЗАО МЦ «Авиценна», к.м.н.

Дремов Юрий Иванович, ведущий хирург отделения травматологии и ортопедии, Заслуженный врач Р.Ф.