Мочекаменная болезнь – это заболевание, вызванное нарушением обмена веществ, в связи с различными эндогенными и экзогенными причинами, которое нередко носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевыводящей системе или отхождением камня. Пациенты с мочекаменной болезнью представляют важную часть повседневной работы уролога. Мочекаменная болезнь имеет широкое распространение и встречается в 3% случаев всех болезней, занимая второе место по частоте встречаемости после неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний. Мочекаменная болезнь встречается в любом возрасте, но преимущественно в возрасте 30-55 лет, наиболее трудоспособном (Н.К.Дзеранов, Н.А. Лопаткин 2007).

Оптимальное лечение мочекаменной болезни требует знаний диагностических процедур, рационального лечения почечной колики и современных принципов удаления камней. Также важно понимать этиологические причины формирования камней и знать возможности исследования нарушений метаболизма и воздействие на эти нарушения с целью профилактики повторного образования камня.

За последние десятилетия, благодаря техническому прогрессу и появлению современной техники, произошли значительные изменения в лечении мочекаменной болезни, увеличилось понимание этиологических причин формирования камня, расширились возможности фармакологического лечения мочекаменной болезни.

Выделяют эндогенные и экзогенные причины развития мочекаменной болезни. Экзогенными факторами являются климат, геологическая структура почвы, химический состав воды и флоры, пищевой и питьевой режим населения, условия быта и труда. Оказывает влияние обильное питание с избыточным потреблением продуктов, богатых белком и жирами или кальцием. Малое потребление воды в течение суток, особенно в регионах с жарким климатом является одним из основных факторов камнеобразования. К эндогенным причинам камнеобразования являются инфекция мочевых путей, дефицит, отсутствие или гиперактивность ряда ферментов, длительная или полная иммобилизация (переломы костей таза, позвоночника), наследственные изменения, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей, избыточная продукция паратгормона. Одной из важнейших причин камнеобразования являются аномалии почек и мочеточников, приводящие к нарушению оттока мочи и ее застой. К сожалению, у большинства пациентов не представляется возможным определить конкретное метаболическое нарушение, из-за которого образуются камни.

Современная классификация мочекаменной болезни, предложенная Европейской ассоциацией урологов, разделяет камни в зависимости от их строения на кальций содержащие и не содержащие кальций камни.

Данная классификация позволяет определять объем диагностических процедур, объем и последовательность терапевтических воздействий, и необходимость углубленного поиска этиологических причин с целью лечебного воздействия и профилактики повторного камнеобразования.

	Определение	Аббревиатура
не содержащие кальций	Инфекционные камни	INF
	Уратные камни	UR
	Цистиновые камни	CY
Кальциевые камни	Первичный камень без резидуальных камней или фрагментов	S0
	Первичный камень с резидуальными камнями или фрагментами	Sres
	Повторный камень с мягким течением заболевания без резидуальных камней или фрагментов	Rm0
	Повторный камень с мягким течением заболевания с резидуальными камнями или фрагментами	Rm-res
	Повторный камень с тяжелым течением заболевания с или без резидуальнымх камней или фрагментов при наличии факторов риска рецидива	Rs

Факторы риска образования рецидивных камней:

• начало заболевания в молодом возрасте (до 25 лет)
• единственная функционирующая почка
• гиперпаратиреоз, почечный канальцевый ацидоз
• тонко-толстокишечный анастомоз
• болезнь Крона
• резекция тонкой кишки
• мальабсортивные состояния
• саркоидоз
• гиперпаратиреоз

Лекарства, имеющие отношение к образованию камней

лекарства, содержащие кальций

лекарства, содержащие витамин Д

ацетазоламиды

аскорбиновая кислота в больших дозах (больше 4 грамм)

сульфонамиды

триамтерен

индиавир

Анатомические отклонения, имеющие отношение к образованию камней:

• губчатая почка
• обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента
• отшнурованная чашка
• стриктура мочеточника
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• подковообразная почка
• уретероцеле

Клиническое течение мочекаменной болезни определяется локализацией камня, степенью его влияния на уродинамику, наличием или отсутствием инфекции мочевых путей. Размер камня зачастую не является определяющим в клинической картине камня. По клиническому течению камни могут быть бессимптомными и длительное время клинически не проявлять себя. Эти камни могут быть случайной находкой при УЗИ органов по поводу другого заболевания. Например, при условии неподвижности мелкий камень чашечки или крупный коралловидный камень могут быть в течение долгого времени оставаться бессимптомными.

Камни, которые внезапно нарушают отток мочи из почки по мочеточнику вызывают расширение мочевых путей, растяжение капсулы почки и вызывают характернейший урологический симптом – почечную колику – интенсивную боль в поясничной области с одной стороны, с возможной типичной иррадиацией по передней стенке живота, вниз по ходу мочеточника. Обычно для больных не характерно вынужденное положение, больные беспокойны, находятся в вынужденном положении. Приступы почечной могут сопровождаться тошнотой, рвотой, метеоризмом.

При хроническом нарушении оттока мочи происходит компенсаторные изменения мочевых путей, боль принимает постоянный тупой ноющий характер.

При присоединении инфекции мочевых путей на фоне нарушенного оттока мочи возникает клиническая картина острого обструктивного пиелонефрита: озноб, повышение температуры тела больного, сухость во рту, бледность кожных покровов. Это жизнеугрожающее состояние, требующее госпитализации больного и отведение мочи с последующей антибактериальной терапией.

При мочекаменной болезни возможны изменения в моче: микро- и макрогематурия, пиурия, которая свидетельствует о присоединении инфекции мочевых путей, хотя нередко и при асептических камнях возможно появление 20-25 лейкоцитов в поле зрения.

Самопроизвольное отхождение камня зависит от размеров и локализации камня. Самостоятельно отходит 78% камней нижней трети мочеточника и только 35% камней верхней трети (данные EAU). В зависимости от размера камня самостоятельно отходит 85% камней до 4 мм в диаметре и только 10% камней более 5 мм (по данным AUA).

Диагностика мочекаменной болезни основывается на выявлении камня при ультразвуковом исследовании (УЗИ), на обзорной и (или) экскреторной урограмме, компьютерной или мультиспиральной компьютерной томографии или при эндоскопическом исследовании.

Наиболее доступное ультразвуковое исследование позволяет увидеть камень в почке, верхней трети мочеточника и в интрамуральном отделе мочеточника, кроме того, УЗИ позволяет увидеть расширение полостной системы почки, что свидетельствует о нарушении оттока мочи, позволяет оценить строение почки, наличие или отсутствие деструктивных изменений почки. К сожалению, УЗИ не позволяет увидеть большинство камней мочеточника.

Обзорная урография – рентгеновский снимок почек и мочевых путей без введения контрастного вещества, позволяет увидеть на снимке тени, подозрительные на камень. Экскреторная урография позволяет оценить время, симметричность выделения контрастного вещества почками, степень и уровень расстройств уродинамики.

В настоящее время в большинстве отделений неотложной помощи США и Европы больным с подозрением на мочевые камни в качестве первого рентгенологического обследования проводят спиральную компьютерную томографию – неинвазивный метод исследования, который позволяет диагностировать как рентгенпозитивные, так и рентгеннегативные камни, диагностировать плотность камня, что позволяет прогнозировать эффективность последующего применения дистанционной или контактной. Исследование позволяет провести дифференциальный диагноз камня с опухолями почечной лоханки, мочеточника, диагностировать возможную сопутствующую патологию органов брюшной полости. Исследование позволяет выявить камень даже при непереносимости контрастного вещества.

Магнитно-резонансная томография не позволяет диагностировать камень в мочевыводящих путях и для диагностики мочекаменной болезни не применяется.

Лечение мочекаменной болезни преследует следующие цели: снятие болевого синдрома, профилактика присоединения инфекции мочевых путей и профилактика гибели почки из-за нарушенного оттока мочи из пораженного органа.

Лечение почечной колики

Облегчение боли одна из наиболее неотложных задач в лечении почечной колики. Решение этой задачи достигается назначением одного из следующих препаратов: диклофенак, индометацин, ибупрофен, метамизол, трамадол, вплоть до применения наркотических анальгетиков – морфина гидрохлорида. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов лечение должно начинаться с назначения диклофенака или кетопрофена. Если терапия неэффективна и боль сохраняется, то назначаются наркотические анальгетики. Для профилактики повторения боли рекомендуют использовать свечи или таблетки диклофенак 50 мг 3 раза в сутки на протяжении 4-5 дней, при прогнозировании спонтанного отхождения камня. Данное лечение должно обеспечить отхождение камня и нормализацию почечной функции. Если купирование болевого синдрома не удается обеспечить медикаментозно, то необходимо выполнять дренирование мочеточника или установить больному пункционную нефростомию.

В последние годы активно применяется для изгнания камней из нижней трети мочеточника альфа-адреноблокатор – тамсулозин.

Активное удаление камней

Решение об активном удалении камней из мочевых путей принимается на основании размера, формы и положения камня, вероятности его спонтанного отхождения. Вероятность спонтанного отхождения камня размером равным или меньше 4х мм составляет 80%. Вероятность отхождения камней размером равным или больше 7 мм минимальна. Также показанием к активному удалению камня является сохраняющийся болевой синдром, присоединение инфекции, риск развития пионефроза или уросепсиса, камень единственной почки или двухсторонняя обструкция, хотя первичная помощь при наличии указанных состояний заключается в установке стента в мочеточник или пункционной нефростомы.

Для удаления камней почек и мочеточников в настоящее время используются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), уретероскопия с контактной литотрипсией камней мочеточников и почек, эндоскопическое чрескожное удаление камней. Также для удаления сложных и осложненных камней камней применяются открытые или лапароскопические вмешательства, хотя они занимают минимальное место в современном лечении мочекаменной болезни.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ)

ДЛТ – это метод, при котором камни разрушаются на мелкодисперсную массу сфокусированными ударноволновыми импульсами, генерируемыми вне тела пациента. Мощный электрический разряд в водной среде вызывает ударноволновой импульс, который используется во всех без исключения литотрипторах. Ударные волны, сфокусированные точно на камень проходят сквозь ткани и оказывают на него физическое воздействие только в зоне фокального (рабочего) пятна за счет попеременного воздействия высокого и низкого (отрицательного) давления, которые приводят к постепенному и методическому разрушению кристаллической химической решетки, из которой состоят камни.

Успех ДЛТ зависит от размера камня и его химического строения. ДЛТ разрушить практически любой камень до 1,5 см в диаметре в любом отделе мочевыделительной системы. Разрушение более крупных камней также возможно, но приводит к образованию остаточных фрагментов, которые могут потребовать повторных воздействий на остаточные фрагменты.

При крупных камнях почек, при которых число планируемых сеансов ДЛТ превышает

3-х – 5-и, более целесообразным методом лечения является перкутантные вмешательства на почках. При камнях в нижней трети мочеточника, особенно с появлением лазерного литотриптора, альтернативой ДЛТ является уретероскопия с контактной литотрипсией.

Лазерная контактная литотрипсия

Постоянное совершенствование полужестких и гибких эндоскопов, аппаратов для литотрипсии и дополнительного инструментария существенно помогло увеличить общую эффективность лечения камней почек и мочеточников.

Для разрушения камней наиболее эффективным является применение лазерного контактного дробления. Золотым стандартом является применение гольмиевого лазера. При литотрипсии с помощью гольмиевого лазера дробление происходит за счет двух механизмов. Первый из них – это образование «шлейфа» из ионных пузырьков и мелких фрагментов камней, что приводит к отдалению камней от лазерного световода, а второй – это создание ударных волн внутри камня в связи с расширением пузырьков плазмы.

Задача лазерной литотрипсии в сочетании с уретерореноскопией – разрушение камня (желательно в пыль или фрагменты минимального размера). При использовании лазерного литотриптора фрагменты получаются меньше, чем при любой из существующих в настоящее время методов дробления.

Гибкость тончайших лазерных световодов дает возможность применять их при уретерореноскопии с помощью гибких эндоскопов. Это необходимо для лечения почечных камней, недоступных при использовании жестких инструментов.

Эффективность контактной лазерной литотрипсии в зависимости от локализации камня составляет 98-100% при расположении камня в нижней и средней трети мочеточника, 89-100% в верхней трети мочеточника и 77-89% при камнях почек. До 95% пациентов могут успешно пройти лечение за один сеанс.

С применением гольмиевого лазера не было связано никаких серьезных осложнений.

Лазерная литотрипсия может выполняться амбулаторно.

Перкутантная нефролитолапаксия (чрескожное лечение камней почек)

Когда камень слишком большой, имеются множественные камни или локализация камня не позволяет осуществить другие вмешательства, выполняется чрескожное удаление камней. При этой методике хирург делает маленький разрез кожи, около 1 см, в области поясницы, создает тоннель напрямую в почку, проводит трубку, через которую вводится нефроскоп – полая оптическая система, через которую возможен осмотр почки, введение инструментов и извлечение фрагментов камня. Затем камень фрагментируется и удаляется. По окончании процедуры почка дренируется стентом-катетером или нефростомическим дренажом. Процедура требует нахождение в течение нескольких дней в стационаре.

Миниатюрная чрескожная нефролитотрипсия – развивающаяся область эндоурологии, позволяет выполнять все задачи чрескожной хирургии с помощью инструмента меньшего размера, что привело к улучшению комфорта пациента, сокращению продолжительности операции и предотвращению осложнений.

Айзикович Борис Исаевич, доктор медицинских наук, врач-уролог высшей квалификационной категории, Заслуженный врач России, член всероссийского общества репродукции человека, член общества урологов г.Новосибирска.

Устинов Денис Валерьевич врач уролог-андролог, член Новосибирской Ассоциации урологов, член Российской Ассоциации Репродукции Человека

Холтобин Денис Петрович, врач уролог-андролог первой квалификационной категории, член Европейской ассоциации урологов с 2003 года и Российского общества урологов