Многие врачи считают унизительным, когда их работу называют медицинской услугой, в то время как организаторы здравоохранения находят термин вполне корректным. Их аргумент прост: врачи получают зарплату — значит, участвуют в экономической деятельности.

С одной стороны, медицинскую помощь рассматривают как акт благородной самоотверженности, где врач — бескорыстный спаситель пациентов. С другой, называя услугой, медицинскую помощь отождествляют с товаром, который имеет цену. Но если бы нас волновал только моральный аспект! Из-за медуслуги врачи запросто подпадают под уголовное преследование.

В нашем обзоре — исторический контекст проблемы, риски для врача из-за путаницы в терминах и законодательные инициативы по упразднению «медуслуги». Будет здорово, если вы в комментариях поделитесь мнением и историями из практики.

Откуда что пошло

Право каждого человека на бесплатную медицинскую помощь впервые было закреплено в СССР в Конституции 1936 года. В 1991 году был принят Закон «О медицинском страховании граждан», в котором отражены равные права граждан на медицинскую помощь в рамках системы обязательного медицинского страхования. В статье 41 Конституции РФ также закреплено право каждого человека на бесплатную медицинскую помощь в государственных учреждениях.

Термин «услуга» стал известен позже, впервые он был упомянут в 1996 году в Гражданском кодексе РФ, в гл. 39 «Возмездное оказание услуг». Однако определение понятия «медицинская услуга» появилось лишь в Федеральном законе от 24.07.2009 г. № 212–ФЗ.

В Гражданском кодексе РФ не закреплены понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Однако в ст. 779 ГК РФ есть указание на медицинскую услугу, как разновидность услуги.

На базе Конституции РФ 21.11.2011 г. был принят Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В нем закреплены оба понятия. Согласно п. 3 статьи 2 закона, медицинская помощь — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и/или восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга — это медицинское вмешательство или их комплекс, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний.

Различия все же есть

Законодательно термины не отождествляются, но имеют ряд пересечений. Медицинская услуга — это часть медицинской помощи, которая регулируется гражданско-правовыми отношениями. Медицинская услуга носит имущественный характер. При ее оказании получается определенный экономический эффект, который оценивает пациент. Медицинская услуга неотделима от личности ее исполнителя и получателя.

А вот возмездность характерна как для медицинской услуги, так и для медицинской помощи. То есть лечебная организация, врач получают плату. В первом случае — за конкретные услуги, во втором — зарплату за работу. Если пациент платит самостоятельно, то ему оказывается медицинская услуга. Если он состоит в системе ОМС, то получает медицинскую помощь бесплатно.

Что не так с медицинской услугой?

Идею о товарной сути медицинской деятельности высказал авторитет в сфере  экономики Майкл Портер. Специалист утверждал, что необходима количественная оценка результатов предоставления медицинской услуги. У экономистов есть аксиома — «нельзя управлять тем, что невозможно измерить». Экономические выгоды измерить легче, чем социальные. То есть медицинскую деятельность нужно преобразовать в стандартный товар. Отсюда и плата врачу за количество принятых пациентов, а не за качество лечения.

Экономист и социолог Генри Минцберг: «Я не “клиент” своего доктора. Врачи – это профессионалы, которым я доверяю собственное здоровье. Я не “приношу бизнес” поликлинике или больнице, потому что я не покупатель, осторожно принимающий решение о покупке. Я не “потребляю” услуги здравоохранения – иначе они могут “потребить” меня. Надеюсь, что врачи и медсестры, к которым я обращаюсь, – не “человеческие ресурсы”, которым нужно “давать полномочия”, а люди, увлеченные своим делом. Болезни – это не “рыночные ниши”, а профессиональные услуги здравоохранения – не “продукты”, которые можно взять с полки».

Эксперимент с «чаевыми» за медуслугу

За хорошую услугу полагаются «чаевые». А может ли врач претендовать на доплату, если угодил пациенту?

Так, летом 2023 года российский врач скорой помощи провел социальный эксперимент. Станислав Андриянов приехал на вызов к женщине, у которой на работе резко снизилось артериальное давление. Врач убедился, что с пациенткой все в порядке, а плохое самочувствие связано с недавней коррекцией базисной антигипертензивной терапией. Специалист дал женщине рекомендации, достал банку для чаевых и сказал: «Если хотите, то можете отблагодарить, но я ни в коем случае не настаиваю». У пациентки не было наличных, но она попросила коллегу за соседним столом. В банку врачу положили 100 рублей.

Через пару часов Станислав Андриянов узнал, что на него пожаловались: «после осмотра доктор достал банку для чаевых и сказал положить туда деньги. Скинулись всем офисом, кто сколько смог». Врач вернулся в офис, предложил вернуть 100 рублей. Деньги у него принять отказались, но обвинили медработника в вымогательстве. Однако вскоре извинились за недоразумение.

«Причина для проведения эксперимента заключается в понятии “услуга”, когда речь идёт про оказание медицинской помощи. И суть заключалась в том, что при оказании услуг во многих сферах деятельности имеются чаевые. Хотел сделать социальные выводы по поводу того, как люди относятся ко второй стороне медали (дать чаевые), говоря про “медицинскую услугу”, а не “медицинскую помощь”», – пояснил Андриянов.

Риски для врача

В теории все просто и логично. Однако сложности возникают на практике, из-за правовых нюансов, которые требуют от врачей маневрирования между предоставлением услуг в системе ОМС и частной практике. Проблемы также вызваны неопределенностью в правовых трактовках понятий, что может приводить к юридическим коллизиям при некачественном оказании медицинских услуг.

Врач оказывает пациенту медицинскую помощь, но когда дело доходит до рассмотрения судебных вопросов, она сразу превращается в «услугу». В трактовке медицинской услуги даже правомерные, соответствующие клиническим рекомендациям, действия врача не страхуют его от уголовного преследования.

Медуслугу оставят экономистам?

Впервые о необходимости убрать слово «услуга» из законодательного лексикона заговорил ректор Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Петр Глыбочко в июне 2022 года. Уже в августе в Госдуме начали разрабатывать законопроект о выведении из законодательства понятия «медицинская услуга». Основная цель инициативы — оградить врачей от применения к ним ст. 238 УК РФ «Оказание услуг или выполнение работ, не отвечающих требованиям безопасности». Михаил Мурашко тогда предложил закрепить термин «медицинская услуга» в законодательстве только для финансово-экономических расчетов и медицинской статистики.

Осенью 2023 года активно обсуждали статистику Следственного комитета. За пять месяцев 2023 года в суд было направлено 62 уголовных дела врачей, чьи действия привели к тяжелым последствиям для пациентов. Эксперты обеспокоились, что число дел о врачебных ошибках будет только увеличиваться. В Госдуме вновь заговорили об упразднении термина «медицинская услуга» в контексте важности декриминализации медицинской деятельности.

«Медицинские работники спасают жизни людей, данная деятельность должна называться помощью, безусловно. Инициативы смены терминов возникают регулярно, их основная задача — декриминализация врачебных ошибок. Но само по себе изменение терминов не изменит позицию Следственного комитета и правоприменение. Вопрос об изменении действующего уголовного закона в этой части пока не затрагивается», — адвокат А. Аронов.

Законопроект в Госдуму внесли только в марте 2024 года. Авторы инициативы предлагали искоренить термин «медицинская услуга» и вывести из сферы действия закона “О защите прав потребителей” медицинскую помощь, оказываемую в рамках ОМС.

В апреле 2024 года в Госдуме законопроект отклонили. В заключении говорится, что документ нуждается в уточнении из-за противоречий его основного текста и пояснительной записки. В тексте документа предлагается вывести медицинскую помощь, оказываемую в рамках базовой и территориальных программ госгарантий, из-под действия законодательства о защите прав потребителей. Это явная дискриминация по отношению к пациентам, получающим медицинскую помощь бесплатно. Однако, если верить пояснительной записке, закон «О защите прав потребителей» все же сохраняет свое действие в отношении медицинской помощи в рамках ОМС. Налицо грубое противоречие.

В пояснительной записке указано, что избавление от термина «медицинская услуга» радикально изменит правовой статус врача. Это звучит неубедительно. Да и декриминализации медицинской не случится. Возможно, действия врачей более не будут квалифицироваться по ст. 238 УК РФ. Однако это не исключает привлечение медработников к ответственности по ст. 109 или 118 УК РФ.

«Некоторые скептики предупреждают, что, даже если в отношении медработников перестанут применять статью 238 УК РФ, это ещё не означает декриминализации врачебной деятельности: найдется другая статья, был бы человек. И всё­-таки отказаться от понятия “услуга” применительно к медицине необходимо, без этого мы не двинемся в сторону защиты медработников и повышения престижа врачебной профессии», — заявил Бадма Башанкаев.

После отклонения законопроекта инициатива зависла в воздухе. Вопрос о рокировке терминов пока больше не поднимался. Да и дело не в том, как называть работу врача, а в необходимости его правовой защиты. Замена термина «медицинская услуга» на «медицинскую помощь» никак не поможет отечественному здравоохранению.

Источник: vrachirf.ru