Гендиректор НМИЦ им. В.А. Алмазова – о новом этапе развития отечественной кардиологической службы

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России вернулась к допандемийным значениям. Какую роль в этой динамике сыграл профильный федеральный проект, как адресное взаимодействие с регионами изменило систему управления национальной кардиослужбой, какие перспективы в развитии направления видит Центр Алмазова – в интервью издателю Vademecum Дмитрию Кряжеву рассказал гендиректор НМИЦ, президент Российского кардиологического общества, главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава России по Северо-Западному, Южному, Северо-Кавказскому, Приволжскому федеральным округам, а также по Запорожской и Херсонской областям, академик РАН Евгений Шляхто.

– Вы как-то сказали: «Пять процентов нозологий требуют пятьдесят процентов расходов», потому выгоднее финансировать профилактику, чем потратить потом те же средства на оказание ВМП.

– Так и есть. Давайте посмотрим на статистику заболеваемости и смертности в стране – буквально несколько групп сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) становятся причиной более 40% всех смертей. Для этих заболеваний разработаны эффективные подходы к профилактике, но реализация этих программ даст устойчивый результат далеко не сразу, потребуются годы работы. К этому нужно быть готовыми.

– Быстрые победы вообще невозможны?

– Среди пациентов с ССЗ можно выделить больных с высоким риском развития осложнений и неблагоприятного исхода в течение ближайшего времени. Это и те, кто недавно перенес инсульт или инфаркт, и те, кто страдает сердечной недостаточностью, нарушением ритма, резистентной артериальной гипертензией, сахарным диабетом, нарушением функции почек, распространенным атеросклерозом с поражением нескольких сосудистых бассейнов. В случае с такими пациентами возможны так называемые быстрые победы. Профилактические вмешательства дают значимый эффект уже в краткосрочной перспективе. Таких пациентов нужно своевременно выявлять, вести их учет, включать в профилактические программы на уровне региона.

– А сами регионы к этому готовы?

– Для начала определимся, что вообще от них требуется. Необходим высокий уровень информатизации здравоохранения региона, а еще лучше – должна действовать единая информационная система, которая в состоянии обеспечить дополнительный функционал для наблюдения за группами высокого риска: вести регистры пациентов, контроль соблюдения графиков визитов во время диспансеризации и ситуации с льготным лекарственным обеспечением.

Далее необходимо, чтобы амбулаторное звено в регионах было в должной мере оснащено и укомплектовано кадрами, чтобы без задержек проводить необходимые современные обследования. К примеру, стресс-эхокардиографическое исследование или пробу с нагрузкой на беговой дорожке одновременно с УЗИ. Это необходимо для диагностики ишемической болезни сердца и выявления показаний к высокотехнологическим вмешательствам.

Ну и, наконец, в регионах должны действовать центры и системы управления сердечно-сосудистыми рисками, которые бы взяли на себя централизованную координацию диспансерного наблюдения, вели бы программы вторичной профилактики и льготного лекарственного обеспечения и таким образом воплощали оптимальную стратегию профилактики и лечения для каждого пациента высокого риска.

Я могу подтвердить, что во многих территориях, которые курирует наш НМИЦ, подобные подходы успешно реализованы. И, конечно, эта работа не останавливается. И Центр Алмазова, и главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава России принимают непосредственное участие в формировании и методической поддержке этих программ, внедрении практик, помогают в разработке систем регионального мониторинга, протоколов ведения пациентов, нормативных документов и так далее. За нами остается научный анализ результатов этой работы и оценка ее эффективности.

– Судя по тому, что в прошлом году уровень смертности от болезней системы кровообращения был даже ниже, чем в 2019-м, спад из-за пандемии успешно пройден. Это следствие реализации федпроекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями»?

– Федеральный проект действительно в значительной степени помог сгладить негативное влияние пандемии и сохранить тренд к снижению смертности от ССЗ. Для регионов были сформированы индивидуальные программы – проанализирована и охарактеризована текущая ситуация, прописаны таргетные меры по достижению универсальных показателей с учетом возможностей и особенностей каждого субъекта. Одновременно сделан акцент на развитии первичного звена, диспансерном наблюдении и профилактике в когорте пациентов наиболее высокого риска. А текущая статистика убедительно подтверждает, что все принятые меры оказались эффективны.

– В то же время часто слышны жалобы на недостаточную кооперацию регионов друг с другом, поскольку те сталкиваются с проблемой межтерриториальных расчетов и не хотят отдавать деньги за пациента соседям.

– Такое встречается все реже и реже. В качестве примеров отличной кооперации могу привести Краснодарский край и Республику Адыгея или Астраханскую и Волгоградскую области. Все очень четко налажено. Вы правы, пока не все идеально, но картина разительно отличается от того, что было еще пять лет назад. Хотя сейчас у меня в памяти только один пример всплывает, когда ответственные лица говорили: «Нет, наши деньги мы оставим у себя». И после этих слов снаряжали вертолет за больным вместо того, чтобы отправить его за 50 км в соседнюю область и заплатить за эту помощь. В целом же сейчас и требования Минздрава, и критерии качества оказания помощи, и сама идея территориального планирования говорят за то, чтобы межрегиональная кооперация развивалась. Мы за этим следим, поскольку основная задача – в течение двух часов человек с острым коронарным синдромом должен получить помощь. Это важный индикатор, за него, что называется, спрашивают с руководителей здравоохранения. Если не могут по какой-либо причине обеспечить помощь сами, обращаются в соседние регионы. Требования растут, и контроль за работой системы растет. Отдельные вопросы регулярно выносятся на уровень вице-губернатора, а то и губернатора. Все устроено так, что особенно далеко ты от проблем не спрячешься. Если у тебя четыре недели подряд смертность не снижается, то ты попадаешь в «Федеральный инцидент 9» [проект по повышению эффективности управления системой мер по снижению смертности взрослого населения. – Vademecum].

Это ни в коем случае не означает, что регионы должны это делать в ущерб своему развитию. Но иногда правильнее отвезти к соседу, у которого есть и соответствующее оборудование, и навыки командного подхода, чем выполнить сложную комбинированную операцию у себя с летальностью 50%. Лучше сосредоточиться у себя на диспансерном наблюдении, профосмотрах, чтобы вовремя выявлять пациентов и маршрутизировать их туда, где все вмешательства будут сделаны так, как положено. В этом и заключается рациональное отношение к делу.

Мы видим, что поток сложных пациентов к нам в НМИЦ не уменьшается, несмотря на то что в регионах всё, в общем, хорошо. И на данном этапе это правильно: «тяжесть» поступающих к нам пациентов растет, а это признак того, что регионы научились эвакуировать сложных пациентов в рутинном порядке, пока те еще транспортабельны.

Конечно, в дальнейшем нужно больше полномочий делегировать регионам, но делать это разумно и только тем, кто к этому готов. Возьмем даже такую вроде бы простую процедуру, как стентирование. Сейчас эта опция активно развивается в регионах, но по-прежнему требует взвешенного подхода и квалификации. От качества установки стента зависит очень многое. Поэтому для таких вмешательств нужна визуализация, а для этого нужно иметь эндоУЗИ, оптическую когерентную томографию и так далее. Нужно понимать, где нужно ставить стент, а где – нет. Если идет речь о сложных стенозах, то правильно позиционировать стент можно только с помощью современных методов визуализации. А это значит, лучше исход, меньше тромбозов, меньше осложнений. И сейчас это всё попадает в рекомендации, становится важным показателем выполнения процедуры. Регионы готовы к этому? Нет, пока не все. Нужны и навыки, и средства, и оборудование, и расходные материалы.

– И кадры.

– Это само собой разумеется. Но можно бесконечно говорить о кадровом голоде, а можно искать и находить выход из ситуации. Например, брать в помощь искусственный интеллект (ИИ), чтобы выявлять больных высокого риска и до наступления тяжелых ситуаций отправлять их на лечение в крупные центры или самостоятельно решать проблему.

Смотрите: в Европе найти больного с острым коронарным синдромом невозможно. Их нет. А нет потому, что больные принимают все лекарства. Больного, у которого есть тромбоз крупного сосуда, тоже не встретишь. И у нас таких пациентов сейчас все меньше и меньше, потому что получают развитие цифровые сервисы и телемедицина.

Это большое благо и подспорье. Но одновременно нужно развивать и компетенции специалистов. Во всем мире у кардиолога девять субспециальностей, и нужно нашим врачам новые субспециальности добавлять – функциональную диагностику, интенсивную терапию и реанимацию, интервенционную кардиологию. И еще я глубоко убежден, что каждый практикующий специалист должен иметь сертификат для работы в реанимации. Конечно же, все должны уметь пользоваться УЗИ. И я сейчас уже не только про кардиологов. Урологи, например, сами выполняют УЗИ, а не ждут специалистов в функциональной диагностике.

– Боюсь, профсообщество вам возразит. Специальностей и обществ по каждому профилю вон сколько, и у каждого есть веское обоснование, почему надо четко разделять.

– У нас в кардиологии одно общество. И сама специальность от этого нисколько не страдает, а наоборот, замечательно развивается. Это касается и работы с клиническими рекомендациями, и расширения компетенций, и организации образовательных программ. Хоть я где-то слышал про некие мысли, чтобы выделить аритмологов в отдельную специальность, вряд ли кардиосообщество это примет. Аритмология – это часть кардиологии, и, соответственно, лечение нарушения ритма – это задача и ответственность кардиолога.

Желание некоторых разделить все на обособленные направления, в принципе, понятно. Узкие, а может, и отдельные уникальные специалисты и специальности, конечно, нужны. Технологии усложняются, требуют особой квалификации. Но важно, чтобы из-за этого не страдал пациент, особенно с коморбидной патологией. Сегодня самые тяжелые пациенты с онкологической и кардиологической патологией оперируются там, где есть команды, оперирующие как онкологических, так и кардиологических пациентов с сердечной недостаточностью.

И поэтому, когда мы начинали развивать НИИ кардиологии, сразу было понятно, что мы должны стать многопрофильным федеральным центром, то есть выйти за рамки профильного НИИ. Мы исходили из понимания, что имеем дело со сложными коморбидными пациентами, которые должны получить услугу в одном месте, а не обращаться со своими проблемами по разным институтам и учреждениям. Ежегодно Центр Алмазова оказывает помощь в стационаре почти 50 тысячам пациентов, и более трети из них – пациенты с патологией сердечно-сосудистой системы, а также амбулаторно принимает около 300 тысяч больных.

– За эти годы НМИЦ им. В.А. Алмазова стал одним из лидеров по объемам ВМП-2 и четко определил приоритетные для себя сферы – сердечно-сосудистую хирургию, нейрохирургию, онкогематологию, онкологию и кардиоонкологию. Вы практикуете роботические операции, системно внедрили ИИ и технологии дополненной реальности, развиваете клеточную терапию для лечения онкопациентов, создали биобанк, где хранятся образцы криоконсервированной яичниковой ткани, и так далее. Перечисление всего того, что вы сделали и практикуете в последние годы, займет много времени. А как формулируется ваша стратегия на ближайшие годы?

– Мы сконцентрируемся на поддержании разумного баланса между малоинвазивными вмешательствами и «открытыми» операциями, между профилями помощи. Также в числе наших задач – совершенствование внутренней коммуникации и командного мультидисциплинарного подхода в лечении сложных пациентов, на что, впрочем, мы всегда делали особую ставку. Но тут всегда есть чему учиться. Ну и, конечно, будем заниматься разработкой инновационных клинических технологий.

– Я так понимаю, вы в этом отношении уже неплохо сотрудничаете с той же ГК «Росатом». Периодически в новостях мелькали релизы об аппарате для терапии оксидом азота и экспериментальной установке искусственного кровообращения.

– На самом деле это только начало. «Росатом» как раз та организация, которая приходит всерьез и надолго. Наши подходы совпадают. Первыми сделали и пару лет назад успешно испытали у нас аппарат для терапии оксидом азота. Технология уникальная – устройство синтезирует оксид азота прямо из воздуха, в то время как прежде все использовали этот газ в баллонах под высоким давлением, что было и трудоемко, и затратно. Потом решили двигаться дальше и сделать прибор для подачи оксида азота прямо в кровь. Сейчас как раз идут испытания. На свиньях в лаборатории получили прекрасные результаты: тромбов меньше, свободного гемоглобина меньше, маркеры воспаления ниже. Осталось решить вопрос с проведением клинических испытаний и ускоренной регистрацией медизделия.

Мы с коллегами из госкорпорации создали у нас в кампусе «Солнечный» [пос. Солнечное в Курортном районе Санкт-Петербурга. – Vademecum] центр компетенций, туда приглашают экспертов со всего мира, они проводят лекции.

Сегодня с коллегами из Московского института электронной техники и Газпромбанка начали большой проект по нейростимуляторам, обсуждаем локализацию их производства. И таких основательных проектов будет еще много.

– С «Р-Фарм» вы сделали громкую историю по клиническим испытаниям их препарата (гофликицепт) среди пациентов с идиопатическим рецидивирующим перикардитом. Из фармы еще кто-то пришел с подобными идеями?

– Это прекрасный пример, когда индустриальный партнер вместе с нами обозначил актуальную задачу, которая была реализована с успешно последовавшей публикацией в очень высокорейтинговом журнале. Могу сказать, что у этого проекта есть хорошее будущее. И нам нужны новые аналогичные. Работать над ними можно, создавая опять же центры компетенции, подобные тому, что мы сделали с «Росатомом».

– Развивая тему партнерств, в сентябре вы подписали соглашение с Республиканским центром кардиологии Узбекистана. О целях сотрудничества было сказано в общих словах. А чем вы будете вместе заниматься?

– Это тоже большое перспективное дело. На базе местного университета узбекские коллеги будут готовить студентов в течение трех лет, а мы будем приезжать и принимать экзамены. Потом студенты приедут к нам на год-полтора. Мы как раз за это время закончим возведение образовательного комплекса [на Коломяжском проспекте в Санкт-Петербурге, в непосредственной близости от основного комплекса НМИЦ им. В.А. Алмазова. – Vademecum]. На несколько лет это решит наши задачи по расширению образовательных проектов. Но я уже сейчас думаю о том, как нам дальше организовывать процесс обучения с возможностью создания современного кампуса.

– Он появится тут же, на Коломяжском?

– Нет, в Солнечном. У нас там есть возможности для строительства и стоит задача в перспективе создать именно международный кампус, в котором можно было бы жить, учиться и реализовывать научные проекты, размещать там центры компетенций и полигон-демонстратор перспективных медицинских технологий.

– Целый город у вас там появится?

– В стране сегодня создаются уникальные условия для формирования науки и образования, для новых разработок на основе наукоемких технологий, того же ИИ – необходимо создавать инновационную среду, поступательно идти к развитию проекта научного центра мирового уровня.

– То есть формируете экосистему.

– Да, ту, которая будет генерировать и идеи, которые трансформируются в новые патенты и новые молекулы. Я так и сказал несколько лет назад на одном из высоких совещаний по развитию науки. Нас тогда в целом поддержали. И сейчас у нас завершается создание около десятка медицинских изделий на основе технологий искусственного интеллекта. «Выстрелили» новые молекулы по диагностике ряда онкологических заболеваний.

Рассчитываем, что более ста человек будут работать в Центре искусственного интеллекта, созданного при поддержке Сбера. Мы там реализуем одновременно несколько проектов, общая цель которых – изменить саму парадигму оказания медпомощи. Условно говоря, весь интернет, вся база знаний уже в большую лингвистическую модель погружены, осталось научить ее думать и предлагать решения для медицины.

– А как скоро научится?

– Как вы понимаете, это процесс бесконечный, но первые результаты мы ожидаем уже в течение года.