За год Верховный суд РФ рассмотрел четыре дела о нецелевом расходовании средств ОМС на оплату расходов медорганизаций и оплату медицинской помощи. Во всех спорах решения были приняты не в пользу клиник. «МВ» составил сводный реестр целевых и нецелевых расходов медорганизаций за счет средств ОМС на основе мнения высшего судебного органа.

Матпомощь vs зарплата

Верховный суд (ВС РФ) в марте направил на новое рассмотрение дело о споре между ДГКБ № 1 г. Челябинска и Территориальным фондом ОМС (ТФОМС) [1]. Фонд при проверке больницы выявил ряд случаев нецелевого использования средств ОМС на выплату «отпускных» и материальной помощи медработникам.

Так, нецелевыми выплатами ТФОМС посчитал «отпускные» работникам, оказывавшим помощь пациентам в период пандемии COVID-19. Средства на это должны были выделяться из направленных регионам межбюджетных трансфертов, например, по Постановлению Правительства Челябинской области № 145-П от 15.04.2020, а не за счет ОМС.

Все суды согласились с обоснованностью требования ТФОМС. Но сначала в возмещении израсходованных не по назначению денег фонду было отказано, так как больница восстановила эти средства. Апелляция указала на необходимость назначить штраф за данное нарушение. ВС РФ усомнился в этих решениях, так как суды не установили, в каком периоде было осуществлено восстановление средств на счетах.

Фонд также настаивал, что за счет ОМС не может выплачиваться материальная помощь работникам в связи со смертью родственников, рождением детей или утратой в пожаре имущества. Суды трех инстанций с этими требованиями не согласились, посчитав, что выплаты произведены в соответствии с Трудовым кодексом РФ и коллективным договором. Верховный суд указал на ошибку коллег: такие выплаты считаются социальными, они не зависят от квалификации работников, сложности, качества, количества, условий выполнения самой работы, поэтому не могут считаться формой оплаты труда работника. Следовательно, такие выплаты не включены в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, предусмотренную ч.7 ст.35 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», базовой и территориальной программами ОМС. Суд признал, что они не могут быть осуществлены за счет средств ОМС.

Дело направлено на новое рассмотрение.

Подобное решение приняли суды в споре между Клинической поликлиникой № 28 и волгоградским ТФОМС [2]. В этом деле суды изначально признали нецелевыми расходами выплату материальной помощи, поэтому ВС РФ признал решение обоснованным и не стал пересматривать дело.

Федеральный фонд ОМС (ФОМС) по результатам проверок в 2023 году выявил нецелевое использование средств ОМС на 280 млн руб. Из этой суммы большая часть приходится на медорганизации — 259,4 млн руб. Территориальные фонды ОМС (ТФОМС) допустили таких нарушений на 19 млн руб., страховые медицинские организации (СМО) — на 1,6 млн руб., сообщал «МВ».

Ненормативная аренда

Еще один кейс, связанный с пандемией COVID-19, Верховный суд рассмотрел в декабре 2023 года. Поводом стал спор Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России и московского ТФОМС о правомерности оплаты за счет средств ОМС аренды жилых помещений для сотрудников, привлекавшихся для оказания помощи пациентам с коронавирусом в период пика заболеваемости.

Первые две судебные инстанции посчитали такие выплаты законными и отменили решение ТФОМС о возврате в бюджет 3 млн руб. и 10% штрафа за нецелевое использование средств ОМС. Но кассация отменила эти решения.

Суд исходил из того, что ч.7 ст.35 закона об ОМС, п.108, 195, 203 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава РФ № 108н от 28.02.2019, п.4.9 Территориальной программы госгарантий в городе Москве на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов утверждена структура тарифа на оплату медицинской помощи, определяющая цели, на которые могут быть израсходованы средства ОМС, полученные медорганизацией за оказанную помощь. В рассматриваемый период тариф не предусматривал возможность оплаты за счет средств ОМС аренды жилых помещений для проживания медперсонала учреждения, оказывающего помощь в условиях распространения коронавирусной инфекции.

В связи с этим кассация признала нецелевым расходом оплату в апреле 2020 года за счет ОМС аренды жилых помещений для сотрудников центра, привлеченных для оказания помощи пациентам с подтвержденным диагнозом COVID-19 и с подозрением на заболевание. Верховный суд согласился с этим решением.

Вернуть нельзя оставить

Как показывает практика, ТФОМС мало доказать наличие нецелевых расходов средств ОМС. Важно также получить излишне выплаченные средства. Кассационную жалобу по одному из таких споров Верховный суд принял к рассмотрению [3].

ТФОМС Нижегородской области просил суд взыскать с Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России 28,187 млн руб. средств ОМС, израсходованных не по целевому назначению, и 3,058 млн руб. пени. Суд первой инстанции частично взыскал с медцентра пени в размере 2,410 млн руб., а по основному требованию отказал.

Центр указал в суде, что восстановил на собственном лицевом счете средства ОМС, ранее использованные не по целевому назначению. Фонд же требовал вернуть все деньги в бюджет, но суды с ним не согласились, указав, что такое возмещение – фактически 100%-ный штраф, т.к. ТФОМС получит средства в двойном размере.

Верховный суд заинтересовала позиция фонда, что механизм возврата средств ОМС не предусматривает возможность их зачисления на свой счет. Дело будет пересмотрено.

Практика показала:
В практике встречаются дела почти по всем видам расходов медорганизаций, по которым встает вопрос о целевом или нецелевом использовании средств ОМС. Рассмотрим некоторые из них.

Множество вопросов возникает относительно законности выплаты заработной платы узкоспециализированных сотрудников: патологоанатомов, дерматовенерологов, наркологов и психотерапевтов, генетиков, фтизиатров, эпидемиологов, психологов, спортивных врачей, работников аптек и немедицинских работников. По общему правилу средства ОМС не покрывают расходы на их зарплату по тем заболеваниям, финансирование которых осуществляется за счет региональных бюджетов. Для патологоанатомов, например, также решающее значение имеет статус пациента (живой или умерший), для которого проводились исследования, потому что умершие фактически теряют статус застрахованного в системе ОМС.

Важную роль играют также соответствие сотрудников регуляторным требованиям и наличие лицензии. Оплата труда работников, если у них отсутствуют сертификаты аккредитации или у больницы нет лицензии, считается нецелевыми расходами.

Спорными также остаются иные выплаты сотрудникам: учебные и дополнительные отпуска, доплаты за вредные условия труда, а также другие доплаты и надбавки.

При закупке медикаментов необходимо учитывать, что препараты не из Перечня ЖНВЛП оплачиваются за счет ОМС, если больница правильно оформила их назначение через врачебную комиссию.

Услуги транспортных компаний по доставке лекарств также могут оплачиваться по ОМС, если эта услуга не включена в госконтракт, а сами лекарства оплачиваются по ОМС.

За счет ОМС не оплачивается капитальный ремонт помещений, в том числе замена напольного покрытия или окон во всем здании, и ремонт непрофильных помещений, например, бомбоубежищ. Текущим ремонтом могут признать частичную замену окон и дверей, если их количество не превышает 6% и здание не закрывается на время ремонта.

Помимо этого, суды также рассматривали споры о целевом финансировании коммунальных и транспортных услуг, закупку основных средств и расходных материалов, продуктов питания и некоторые другие расходы.

[1] Определение СК по экономическим спорам Верховного суда РФ от 26.03.2024 № 309-ЭС23-19711 по делу № А76-10126/2022

[2] Определение Верховного суда РФ от 05.02.2024 №306-ЭС23-20466 по делу № А12-25145/2022

[3] Определение Верховного суда РФ от 06.06.2024 № 301-ЭС24-3246 по делу № А43-2289/2023

Источник: medvestnik.ru