Всё, что становится известно о пациенте с того момента, как он переступил порог клиники, и до того, как он её покинул, — это врачебная тайна.

Тайна раскрывается при определённых условиях. Например, после перестрелки некоторые предпочитают лечиться у ветеринара, потому что врач, видя пулевое ранение, обязан сообщить в МВД. Если пациент просто семь раз упал с лестницы, то врач уже ориентируется на своё усмотрение, считать это насилием или нет: он не судмедэксперт.

Раскрытие данных может происходить в случае недееспособности пациента или особо тяжёлого состояния (например, если пациент в коме или умер), если он заранее не установил «чёрный список», кому ничего нельзя говорить ни при каких обстоятельствах. Ещё если пациент не может определиться, кто он, также нужно раскрытие для установления его личности.

Но, как вы, возможно, догадываетесь, в разных клиниках тайна защищается по-разному. В маленьких городах ваш диагноз очень быстро может стать известен всем жителям, поэтому давайте поговорим и про теорию, и про практику.

Нарушение врачебной тайны может закончиться потерей пациентов, большими штрафами, отзывом лицензии, уголовным преследованием ответственных. Но что это значит для клиники на практике? Что бывает врачу, который допустил раскрытие данных? Давайте разбираться.

Что охраняется

В России врачебная тайна логически вытекает из конституционного права гражданина на неприкосновенность частной и семейной жизни (ст. 23 Конституции РФ). По Федеральному закону № 323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан» под неё подпадают сам факт обращения гражданина за медицинской помощью, персональные данные (Ф. И. О., телефон, адрес проживания и т. д.), результаты обследования, диагноз, назначенное лечение и даже любая личная информация, напрямую не связанная со здоровьем, но рассказанная пациентом врачу или иному сотруднику медучреждения.

То есть, упрощая:

• Статусы и логи (результаты анализов, данные исследований и т. п., информация о проведённых приёмах и прочие сведения из карты).
• Диагнозы.
• Факты обращения за помощью.

Покрывается только информация от самого пациента?

Нет, всё происходящее и вся входящая информация, имеющая отношение к пациенту. Даже если эта информация передана не самим пациентом, а поступила, например, в виде официального обращения или запроса от другого врача в рамках лечения, она становится конфиденциальной и не подлежит разглашению третьим лицам.

Хранить врачебную тайну обязаны только те, кто узнал о ней, когда выполнял профессиональные обязанности.

Тайну соблюдает только медперсонал?

Нет, все, кто ознакомился с ней во время исполнения служебных обязанностей. Конкретно речь идёт про персонал клиники, который имеет доступ к данным (включая сисадмина), аудиторов страховых компаний, проверяющие органы (включая полицию и суд), а также сотрудников отделов кадров, которым сообщили о диагнозе пациента.

Это относится и к тем, кто обучается в клинике или на её материалах.

Эпидемиологи также сохраняют тайну, но ровно до тех пор, пока не становится важно забрать в карантин всех тех, кто контактировал с пациентом «Сидоровым».

В рамках обмена данными между клиниками (ознакомления с кейсом) возможно раскрытие тайны, но обычно все сведения обезличиваются. Речь, в частности, идёт про те случаи, где это сделать очень сложно, например, при работе с генетической информацией.

Если мы говорим об ИБ-аудитах, то в медучреждениях они проводятся так, чтобы специалисты по информационной безопасности в процессе не имели прямого доступа непосредственно к медицинским картам пациентов. В тех же случаях, когда доступ всё же необходим, проводящие аудит лица сами становятся носителями врачебной тайны и обязаны её соблюдать.

Если вы ознакомились с тайной случайно, например, услышали диалог двух коллег, то это не подпадает под формулировку «во время исполнения служебных обязанностей».

Если вы встретились в очереди к венерологу с другим пациентом, то это не врачебная тайна, но в зависимости от того, что вы сделаете дальше, это может оказаться другой частью неприкосновенности частной жизни.

Документы

Кроме 323-ФЗ, есть ещё нормативка.

• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 г. № 1050н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента» определяет процедуру получения родственниками пациента сведений о состоянии его здоровья.
• Постановление Конституционного суда РФ от 13.01.2020 № 1-П определяет процедуру получения родственниками умершего медицинской документации.

Косвенно врачебная тайна регулируется и другими законодательными документами, например:

• Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»: в нём врачебная тайна определена в специальную категорию личной информации, требующей особой защиты.
• Гражданским кодексом РФ: статьями 150 и 152.2 ГК определены гражданские методы защиты врачебной тайны и компенсации за её нарушение.
• Семейным кодексом РФ: в статье 15 СК к врачебной (медицинской) тайне относятся результаты обследований лиц, вступающих в брак.

Также это:

• Федеральный закон от 30.03.1999 № 52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
• Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании».
• Плюс порядок установления, сохранения и разглашения врачебной тайны может регулироваться локальными законодательными актами и внутренними документами конкретного медицинского учреждения.

Когда можно разглашать?

После смерти пациента. Супругу или супруге, близким родственникам, к которым относятся дети (в том числе усыновлённые), родители (включая усыновителей), родные братья и сёстры, внуки, бабушки, дедушки, а также любым лицам, указанным пациентом или его представителем в письменном согласии. Для доступа к данным пациента родственник или супруг/супруга должны представить документ, подтверждающий родство или супружеские отношения, например, свидетельство о рождении или о браке.

При недееспособности или критическом состоянии пациента. Если он не способен самостоятельно выразить свою волю — тогда можно только в целях диагностики и лечения и ровно в той мере, в какой это необходимо.

При смертельном или неблагоприятном диагнозе, например, если в ходе обследования мы обнаружили обширный некроз челюсти. Список лиц, кому можно разглашать сведения в этом случае, — тот же, что и в ситуации со смертью пациента. Но в данном случае пациент может прямо запретить это делать или обозначить конкретный список людей, кому можно раскрывать.

При угрозе эпидемии или массового отравления. Соответственно, эпидемиологам, а не всем подряд.

Судебным и правоохранительным органам:

• Если у пациента есть явные признаки насилия, например, колотые, резаные или огнестрельные ранения.
• При наличии у несовершеннолетнего пациента травм, которые могут свидетельствовать о насилии над ним.
• Если личность пациента не получается установить, а также при смерти пациента без установленной личности.
• При назначенном судом принудительном лечении наркозависимого пациента.
• По запросу суда, например, когда против пациента ведётся судебное разбирательство, установлен прокурорский надзор и т. д.

Больше деталей — в Приложении к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 июня 2021 г. № 664н.

Есть ещё ситуации вроде военно-медицинской экспертизы, аудитов и т. п.

Интересно, что если у пациента есть психиатрический диагноз, то ни одна организация, кроме суда и следственных органов, не может отправить запрос на статус пациента. Но при этом можно отправить следующий запрос: «Может ли гражданин по состоянию своего здоровья выполнять ту или иную работу», а дальше возможен только ответ «Да» или «Нет».

Что бывает при травмах?

Последствия побоев и, к примеру, простого падения схожи. Если, например, поступил пациент-ребёнок с выбитым из-за падения с самоката зубом, то нет никаких оснований считать, что здесь имело место какое-то насилие.

Но, повторюсь, при подозрении на побои врач имеет право раскрыть врачебную тайну соответствующим органам. Если же факт насилия установлен или заявлен самим пациентам — уже обязан.

Нужно ли сообщать про пьяных и людей в состоянии наркотического опьянения?

Непосредственно 323-ФЗ не обязывает персонал клиники оповещать в таких случаях правоохранительные органы. Врач не знает, что привело к тому, что пациент поступил в таком состоянии. Закон однозначного ответа, как поступать в таких ситуациях, не даёт: в одних источниках говорится, что сообщать обязательно, в других — что решение остаётся за врачом или медицинским учреждением.

Что с производственными травмами?

Тайна раскрывается при расследовании травм на производстве, при физподготовке, а также при выявлении профессиональных заболеваний. Здесь основание для разглашения врачебной тайны — запрос соответствующих органов, например, Государственной инспекции труда, министерств здравоохранения или образования. Опять же разглашать можно только то, что непосредственно касается конкретной травмы или профзаболевания.

До 16 лет

Данные про несовершеннолетнего пациента допускается сообщать родителям или опекунам, а также сотрудникам социальной службы. С 11 августа 2020 года запросить эти данные они могут без согласия несовершеннолетнего пациента, если ему нет 16 лет. Дееспособные подростки старше 16 лет имеют полное право на сохранение врачебной тайны.

По разрешению пациента

Если пациент дает право разглашать тайну (письменно), то врач имеет право использовать эти данные.

Как это всё обезличивается?

Можно раскрывать расовую и этническую принадлежность, потому что это очень сильно определяет фенотип пациента. Если из описания случая понятно, что пациент находился в своей стране, то это даёт примерные данные про рацион питания, привычки, доступность медицины.

Пол. Тут важно, что на медицинский случай напрямую влияют женские циклы.

Возраст. У человека меняются зубной ряд, химический состав твёрдых тканей, структура и трофика пародонта и т. д.

Если пациент разрешил описывать свой случай в научной литературе и использовать его для обучения, то на конференции допустимо описывать человека следующим образом: «Пациентка Н., пол — женский, возраст — 28 лет, русская», далее указывается её соматический статус, а затем следует описание самого случая.

Фотографии. Даже если пациент разрешил их использовать, мы либо показываем только нижнюю половину лица, либо закрываем глаза на фото чёрной полосой.

Законодательства других стран могут отличаться, и иногда нужно возить дополнительные согласия от пациентов.

Нестандартные случаи

Первый случай. Пациентка написала в отзыве, что стала получать рекламу услуг от компании, расположенной поблизости от клиники. То есть заподозрила клинику в том, что слили её персональные данные. Естественно, в клинике объяснили ей, что ничем подобным не занимаются. Причина была либо в перехвате данных с помощью Wi-Fi-радара, либо в таргетинге сотового оператора. К сотовым операторам вообще очень много вопросов, они знают все перемещения, но вроде бы используют их обезличено.
Решение: нарушения со стороны клиники не было.

Другой случай. У клиники есть мобильное приложение для пациентов, где можно посмотреть свою карту, записаться на приём и т. д. После первого релиза один из пациентов зашёл в личный кабинет и увидел там вместо своих фото с приёма (до, во время, после), чужие. И задал вопрос: если у него оказались чужие фото, то есть ли риск, что его собственные окажутся у другого человека? Да, фото не подписываются, но тем не менее.
Решение: клиника неправа. Что-то пошло не так во время загрузки фотографий, врач перепутал однофамильцев, и обезличенные данные поменялись местами. Клиника должна внести изменения в софт, чтобы точнее различать пациентов.

Третий случай. Пришёл папа с ребёнком, у которого было редкое генетическое заболевание, передающееся по мужской линии. Взяли у обоих кровь на анализ, и оказалось, что у папы-то такой болезни нет, а такого быть не может. Значит, это не его сын. И здесь уже как минимум речь идёт о возможном распаде семьи.
Решение: во всех подобных случаях врач обращается к юристу клиники для консультации.

В клинику пришла очень известная эстрадная звезда. Одна из ассистенток её узнаёт, а потом приходит домой и рассказывает маме: «Представляешь, к нам пришла вот такая известная персона, и я сегодня ассистировала на её операции!» Нарушение врачебной тайны? Да. Можно ли что-то с этим сделать? Маловероятно: люди будут делиться такими данными в семейном кругу.

Решение: есть пациенты, которые переживают за тайну визита. Можно сделать так: открыть клинику вне рабочего времени или в часы, когда там не будет других пациентов. Однако порой пациента волнуют любые артефакты, свидетельствовавшие о его пребывании в клинике (записи в CRM, договор, меддокументы, история болезни, фото и рентгеновские снимки, а также видеорегистрация в помещениях клиники). Нужно проконсультироваться с юристами и найти решение, которое устроит пациента, но не поразит вас самих в правах.

Пациентка с брачным контрактом (не в российской юрисдикции), где прописано, что внешность должна быть натуральной, решает сделать маммопластику. Она особенно упоминает про это перед имплантацией и уточняет, что все вмешательства должны остаться в тайне, так как информация о них может стать основанием для развода.
Решение: это и так подразумевается обычным протоколом.

Реклама

Медийные личности часто готовы давать право использовать информацию о том, что они лечились, для рекламы клиники. То есть дают на это осознанное письменное согласие. Такие случаи разглашения врачебной тайны могут положительно влиять на репутацию медорганизации. Но вообще в рекламных целях лучше стараться использовать своих сотрудников, их детей или моделей. Это безопасно и честно.

Ситуация: выложили в соцсеть фотографию пациента. Он подписал документ на возможность такого использования в обезличенном виде. Никто посторонний его не узнал, но он узнал себя сам и потребовал удалить фото. Разумеется, нужно это сделать.

О последствиях и ответственности за разглашение врачебной тайны

Дисциплинарная. Наиболее лёгкая степень ответственности. Обычно это замечание, выговор, лишение премии или в худшем случае — увольнение сотрудника, нарушившего врачебную тайну. Это самый простой случай, когда кто-то разгласил тайну, к серьёзным последствиям это не привело, но повторять такое нельзя.

Административная. Здесь уже последствия для нарушителя врачебной тайны серьёзнее. Статья 13.14 КоАП РФ предусматривает штрафы для должностных лиц (врачей, медсестёр, работников регистратуры и т. д.) в размере 40–50 тысяч рублей или отстранение от работы на срок до трёх лет. Для медицинского учреждения размер штрафа составляет уже 100–200 тысяч рублей. Чаще всего речь идёт про найденные при проверках нарушения.

Уголовная. Обычно такая ответственность наступает, если нарушение врачебной тайны нанесло тяжкий моральный или физический вред. По статье 137 УК РФ это считается нарушением неприкосновенности частной жизни и наказывается лишением свободы либо принудительными работами, дисквалификацией на срок до пяти лет, штрафом до 350 тысяч рублей.

Это могло бы случиться, если врач диагностирует у пациента заболевание, которое не позволяет тому занимать ответственную должность (например, авиадиспетчера), и сообщает об этом руководству. Предполагается, что работодатель должен проводить собственные скрининги, направленные на оценку соответствия (как бывает у пилотов и водителей перед сменой).

Гражданская. Пациент может подать на сотрудника, разгласившего врачебную тайну, гражданский иск о возмещении морального вреда. Причём нужно доказать, что это повлекло нравственные и физические страдания, например, зафиксировав в больнице симптомы стресса.

Если у пациента обнаруживается серьёзное заболевание, обусловленное генетически, и при этом возможно профилактическое лечение — должна ли система спасать родственников пациента, пока не поздно? Если врач раскроет тайну в такой ситуации, то ему грозит от административки до уголовки.

Итак, резюме

• Если пациент поступил с ножом в голове, либо по нему есть запрос от МВД или суда — организация должна сама сообщить об этом в полицию. Хочет того пациент или нет.
• Если у пациента среди симптомов будет смерть, или он просто пустит пену и потеряет сознание — врачи могут оповестить его родственников.
• Если пациент конкретно не так кашляете — организация должна оповестить эпидемиологическую службу.
• Если пациент лежит на операционном столе без сознания, а врачам нужно решить, отрезать ли у него всю челюсть или только её часть, — они спросят у родственников или представителя пациента (вообще это тема для отдельного разговора).

Что пациенту с этим всем делать?

1. Пациент сам должен управлять списками тех, кого он хотел бы или нет информировать о своей медицинской ситуации. Это лучше всего делать при заведении карточки в больнице.

2. Если пациент хочет сохранить тайну — пусть будет готов, что в маленьком городке факт его посещения клиники сохранить в тайне сложнее. В таком контексте, лучше лечиться в мегаполисе: здесь все более обезличены и анонимны, поэтому есть ощущение, что никому ни до кого нет дела. Соответственно, в таких условиях соблюдать конфиденциальность гораздо проще.

3. Если медицинская тайна пациента раскрывается третьим лицам (например, работодателю) по закону, то рекомендуйте ему на всякий случай поговорить с отделом кадров о последствиях.

Автор текста: Антон Артеменко

Источник: habr.com