Введение

В период пандемии COVID-19 в практическом здравоохранении остро встал вопрос о рациональном использовании антибактериальных препаратов (АБП), особенно в пульмонологии. Быстрое распространение SARS-CoV-2 в мире с объявлением пандемии в феврале 2020 г., отсутствие данных о реальных патогенетических механизмах поражения легких при SARS-CoV-2, недостаток клинических исследований и доказательной базы по терапии данного заболевания, частота развития осложнений — все это повысило настороженность и способствовало статистически значимому росту заболеваемости внебольничными пневмониями (ВП) в 2020 г. во всех странах мира и, как следствие, необоснованно широкому назначению АБП. Так, по данным ВОЗ и опубликованных зарубежных исследований, более 70–80% пациентов с новой коронавирусной инфекцией получают антибактериальную терапию (АБТ) как амбулаторно, так и в стационаре, в то время как бактериальная суперинфекция выявляется не более чем у 3,5–8,0% пациентов [1, 2]. В России ситуация еще более драматичная Ведущие российские эксперты в области инфекционных болезней, микробиологии и антимикробной химиотерапии в конце 2020 г. выпустили письмо-обращение к медицинскому сообществу России, касающееся нерационального применения антибиотиков в подавляющем большинстве случаев терапии COVID-19 и его осложнений [3]. В письме отмечается, что более 90% пациентов с COVID-19 получают антибиотики, в т. ч. комбинированную терапию и парентеральные АБП в амбулаторных условиях Сложившаяся ситуация способствует значительному росту антибиотикорезистентности и влечет за собой серьезные последствия [1, 3].

Необходимо отметить, что COVID-19 у детей чаще имеет бессимптомное или легкое течение, а поражения легких встречаются не так часто, как у взрослых пациентов. Поэтому в педиатрической практике доля применения АБП не столь высока. Однако бактериальные инфекции нижних дыхательных путей, даже в период пандемии, сохраняют свою актуальность и нередко требуют использования АБП. В создавшейся ситуации врачу амбулаторного звена непросто решить, насколько необходимо пациенту антибактериальное лечение. Только детальный анализ клинико-анамнестических данных и соблюдение алгоритма диагностики помогают предположить этиологию ВП и верифицировать ее, используя лабораторные и инструментальные методы. В данной работе мы остановимся на доступных в практическом здравоохранении инструментах своевременной диагностики ВП и выборе алгоритмов рациональной АБТ.

Основные возбудители внебольничных пневмоний у детей

До XXI в. ВП у детей ассоциировались с бактериальной этиологией, что определяло главную роль АБТ в их лечении С начала настоящего столетия в вопросах этиологии ВП у детей произошли существенные изменения. Этому способствовало внедрение бактериальных конъюгированных вакцин и новых методов этиологической диагностики. Начиная с 2010 г. в многочисленных публикациях представлены свидетельства того, что респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа, аденовирус, риновирус человека, метапневмовирус человека и коронавирус человека нередко являются причиной развития ВП у детей первых 5 лет жизни [4–6]. Признание роли вирусов в этиологии пневмоний существенно меняет тактику лечения ВП.

В период пандемии COVID-19 в мировой литературе появляется все больше данных о вирусных поражениях легких. На основании проведенных исследований отечественные пульмонологи рекомендуют не использовать термин «пневмония» при коронавирусной инфекции, так как он не отражает клинико-рентгенологических и морфологических признаков патологического процесса, наблюдающегося при поражении легких вирусом SARS-CoV-2. В данном случае предпочтительно использовать термины «пневмонит» или «интерстициопатия», что существенно меняет терапевтические подходы к ведению пациентов и ограничивает необходимость применения АБП [7].

Хорошо известно, что SARS-CoV-2 у детей младшего возраста протекает в виде легкого респираторного заболевания [8–12]. Только небольшая часть педиатрических пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 требуют интенсивной терапии, а смертность у детей значительно ниже, чем у взрослых [13, 14].

Однако в период пандемии ВП бактериальной этиологии сохранили свою значимость в педиатрической практике. При этом согласно данным онлайн-проекта «Карта антибиотикорезистентности России» (разработан совместно НИИ антимикробной химиотерапии и Меж-региональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии), в России при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей у детей до 5 лет лидирующие позиции по-прежнему занимают Streptococcus pneumoniae (79,2%) и Haemophilus spp (14,46%).

Необходимо отметить, что в течение последних 10–15 лет прослеживается устойчивая тенденция к сниже-нию чувствительности S. pneumoniae к АБП. Согласно данным глобальной программы мониторинга антимикробной резистентности SENTRY Antimicrobial Surveillance Program за период 2015–2017 гг. чувствительность штаммов S. pneumoniae (n=324), выделенных у пациентов с ВП в странах Восточной Европы, к пенициллину составила 62%, к азитромицину — 64,8%, в то время как к цефтриаксону — 89,9% и к амоксициллину/клавуланату — 89,8% [15].

На фоне вакцинации снижается значение H. influenzae в этиологии ВП у детей. Как возбудитель пневмонии она встречается в основном у детей до 5 лет и составляет не более 5% от общего числа заболеваний пневмонией у детей первых 2 лет жизни [16]. Особое внимание к H. influenzae при ВП у детей обусловлено увеличением числа β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae, резистентных к незащищенным аминопенициллинам (15–20%) [17–19].

Проблема роста резистентности S. pneumoniae к пенициллину и макролидам, а H. influenzae — к незащищенным аминопенициллинам не является исключительно российской: аналогичные тенденции наблюдаются на протяжении уже двух десятилетий во всем мире [17, 18]. Необходимо отметить, что риск возникновения гемофильной и пневмококковой инфекции выше у детей, находящихся в организованных коллективах (дома ребенка, детские сады, школы, стационары длительного пребывания, интернаты). Вместе с тем у данной группы детей наблюдаются селекция и последующая циркуляция антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов [19, 20].

В период пандемии COVID-19 cохраняют свое значение в этиологии ВП Mycoplasma pneumoniaе и Chlamydophila pneumoniae, особенно у детей старше 5 лет. На их долю приходится от 8% до 25% всех случаев заболевания, что необходимо учитывать при выборе стартового АБП [20].

Характерна определенная значимость некоторых возбудителей в различные периоды детского возраста Так, у детей в возрасте до 3 мес. ВП чаще ассоциированы с вирусами, Escherichia coli, C. trachomatis, H. influenzae, S. aureus В возрасте от 3 мес. до 5 лет основная роль принадлежит S. pneumoniae, но возможно и участие H. influenzaе, M. pneumoniae, C. pneumoniae. В возрасте старше 5 лет S. pneumoniae остается главным патогеном, но значительно увеличивается роль атипичных бактерий (M. pneumoniae, C. pneumoniae) [20].

Возможности диагностики внебольничных пневмоний в период пандемии COVID-19

Пандемия COVID-19 существенно осложнила работу амбулаторной сети здравоохранения Высокая заболеваемость и однотипность симптомов (лихорадка, кашель) требуют от врача настороженности при дифференциальной диагностике новой коронавирусной инфекции и бактериальной пневмонии Поэтому в создавшейся ситуации особенно важно соблюдение основных диагностических алгоритмов.

Диагностика ВП при первичном осмотре базируется на данных анамнеза и клинического осмотра, что сопряжено с существенными трудностями Возможности проведения рентгенологических и лабораторных методов в период пандемии ограничены Поэтому так важна правильная интерпретация клинико-анамнестических данных при назначении терапии у постели больного.

Классическими симптомами ВП являются лихорадка, тахипноэ, признаки дыхательной недостаточности (одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания). Подтверждают диагноз локальные симптомы поражения легких, выявленные при физикальном осмотре.

Лихорадка — наиболее частый симптом при пневмонии у детей. Необходимо учитывать, что длительная фебрильная лихорадка характерна не только для бактериальных инфекций, но и для некоторых вирусных заболеваний (SARS-CoV-2, грипп, аденовирус и др.). В этом случае поставить диагноз нередко помогает сопутствующая симптоматика. При ВП лихорадка чаще всего сочетается с кашлем, одышкой, болью в области грудной клетки Однако у части пациентов лихорадка может быть единственным симптомом ВП.

С начала 1990-х годов ВОЗ рекомендовала в качестве критерия бактериального поражения легких использовать количественное тахипноэ [21]. Отечественные клинические рекомендации определяют тахипноэ как частоту дыхательных движений более 60 у младенцев до 2 мес., более 50 у младенцев от 2 до 12 мес., более 40 у детей от года до 5 лет и более 30 у детей старше 5 лет [20]. Однако, как показали независимые исследования, постановка диагноза только на основании частоты дыхательных движений приводит к гипердиагностике ВП из-за включения в их число случаев бронхиальной астмы и других респираторных заболеваний, поражающих нижние дыхательные пути [22]. Поэтому в настоящее время при диагностике ВП тахипноэ имеет значение только в комплексе с другими признаками пневмонии.

Неоценимую помощь в диагностике ВП оказывает объективный осмотр пациента, позволяющий в 50–70% [20] случаев определить локальные симптомы, свидетельствующие о ВП. Среди них — признаки дыхательной недостаточности, притупление перкуторного звука при перкуссии легких, ослабление дыхания, хрипы и шум трения плевры при аускультации легких.

В последних руководствах по ВП значительное внимание отводится пульсоксиметрии Данный метод оценивает гипоксию тканей посредством определения сатурации (насыщения) крови кислородом У здорового человека сатурация крови кислородом находится в пределах 95–100%. При снижении сатурации слизистые и кожа приобретают цианотический оттенок, причем клинически значимым цианоз становится при сатурации менее 90% [23]. Недавно опубликованы результаты систематического обзора 23 проспективных когортных исследований, уточняющих корреляцию между клиническими симптомами и рентгенологической картиной легких у детей младше 5 лет. Установлено, что умеренная гипоксемия (сатурация кислородом ≤96%) и симптомы дыхательной недостаточности (кряхтение, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания) были признаками, наиболее коррелирующими с пневмонией, тогда как нормальная оксигенация (сатурация кислорода >96%) снижала вероятность пневмонии [24].

Важно учитывать, что наряду с классическими симптомами в клинической картине ВП, особенно у детей первых лет жизни, возможны симптомы поражения желудочно-кишечного тракта — диарея, рвота, боли в животе.

Таким образом, на амбулаторном этапе диагностики ВП оценка основных симптомов заболевания является основополагающей. Особое значение имеет сочетание симптомов Так, чувствительность сочетания лихорадки, тахипноэ, локального ослабления дыхания и мелкопузырчатых влажных хрипов в диагностике ВП составляет около 94% [24].

Однако на практике необходимо не только выявить детей с ВП, но и оценить вероятность бактериальной инфекции Согласно проведенным исследованиям вирусные инфекции нижних дыхательных путей чаще связаны с менее тяжелыми симптомами и чаще возникают у младенцев и детей младшего возраста. Вирусная инфекция часто сочетается с катаральными явлениями, ринореей, болью в горле, конъюнктивитом, различными экзантемами и энантемами Лихорадка при вирусной пневмонии обычно ниже, чем при бактериальной В случае вирусной пневмонии при аускультации чаще выслушиваются хрипы с двух сторон [25].

Исследования показали, что бактериальная пневмония, особенно у детей старшего возраста, чаще начинается с озноба, за которым следуют высокая температура, кашель и боль в груди При аускультации чаще выслушиваются локальные хрипы. Данные симптомы менее вероятны при вирусной пневмонии.

Важным моментом для выбора эффективной стартовой АБТ является диагностика атипичных пневмоний. M. pneumoniae чаще встречается у детей школьного возраста, чем у детей до 5 лет. Клиническими симптомами микоплазменной пневмонии выступают боль в горле, навязчивый сухой кашель, нередко сухой конъюнктивит, миалгия и артралгия, субфебрильная температура Необходимо учитывать, что в случае атипичной пневмонии при аускультации выслушиваются рассеянные хрипы, акустические признаки бронхообструктивного синдрома.

Вместе с тем «золотым стандартом» диагностики пневмонии является применение рентгенологических методов исследования, позволяющих визуализировать изменения в легких и исключить осложнения В пользу пневмонии свидетельствуют инфильтративные изменения в проекции легких. Гомогенные тени с четкими границами (консолидация) характерны для типичных бактериальных пневмоний, неинтенсивные негомогенные очаги, без четких границ — для атипичных пневмоний Очагово-сливные, лобарные тени характерны для пневмоний, осложненных деструкцией. Уменьшенные в объеме гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей указывают на ателектатический компонент с тенденцией к затяжному течению.

Согласно данным литературы чувствительность рентгенологически подтвержденной пневмонии в диагностике пневмококковой инфекции составила 93% (95% доверительный интервал (ДИ) 80–98%), а вот отрицательная прогностическая ценность нормальной рентгенограммы грудной клетки составила 92% (95% ДИ 77–98%). Таким образом, рентгенологически подтвержденная пневмония фактически является предиктором бактериальной пневмонии [26].

В период пандемии COVID-19 появились данные, свидетельствующие о недостатках рентгенографии грудной клетки, особенно при диагностике поражения легких SARS-CoV-2. Основными проявлениями поражения легочной ткани у этих пациентов являются «матовое стекло», ретикулярные изменения, консолидация, очаги различного размера, которые часто не выявляются у пациентов на рентгенограммах грудной клетки [27]. Именно поэтому основным методом выявления признаков новой коронавирусной инфекции у пациентов старше 12 лет стала компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Однако детям в возрасте до 3 лет при подозрении на коронавирусную инфекцию или вирусную пневмонию другой этиологии первоначально выполняется рентгенография органов грудной клетки КТ у детей раннего возраста выполняется только в стационаре при сомнительных рентгенографических результатах, при верификации COVID-19 на основании клинической картины, при несоответствии клинико-рентгенологических данных с целью дифференциальной диагностики [27].

Необходимо помнить, что разрешение инфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки отсрочено и их наличие не является показанием к продолжению АБТ при нормализации клинико-лабораторной картины. При гладком течении болезни повторная рентгенография органов грудной клетки не рекомендуется.

Диагностические возможности при ВП расширились с введением в практику УЗИ легких Данный метод позволяет не только выявлять плеврит, абсцессы легких, но и в динамике контролировать эффективность терапии.

Несмотря на то, что данные рутинных лабораторных исследований не являются специфичными для пневмонии, они в сочетании с клинической картиной могут с высокой вероятностью подтвердить бактериальную этиологию типичной пневмонии Наличие в клиническом анализе крови лейкоцитоза и гранулоцитоза (лейкоцитоз выше 15×10⁹/л у 60% больных) указывает на бактериальный характер пневмонии. При ВП, вызванной вирусной, микоплазменной и хламидийной инфекцией, в клиническом анализе крови чаще отсутствуют специфические изменения [20].

Несоответствие клинических данных, рентгенологических признаков поражения легких и результатов лабораторного исследования требует дальнейших диагностических мероприятий с целью исключения альтернативного диагноза (туберкулеза, онкологических заболеваний и др.).

Ценным в дифференциальной диагностике вирусной и бактериальной инфекции является определение прокальцитонина, который вырабатывается в больших количествах в ответ на бактериальные токсины и провоспалительные цитокины, но продукция которого сводится к минимуму при вирусных инфекциях. Уровень прокальцитонина повышается в течение 2 ч после бактериальной стимуляции.

Исследование прокальцитонина оказывает помощь в диа-гностике бактериальной ВП, а используя показатели прокальцитонина и C-реактивного белка (СРБ), можно оценить ответ на лечение. Недавно обновленный метаанализ 50 клинических испытаний, проведенных в 12 странах, показал, что использование показателя прокальцитонина в качестве руководства для начала и определения продолжительности АБТ привело к снижению риска смертности, уменьшению нагрузки АБП и связанного с ними риска побочных эффектов [28]. Важно подчеркнуть, что биомаркеры следует использовать в дополнение к клинической оценке, а не в качестве самостоятельного критерия для выбора или изменения терапевтического подхода. При этом следует помнить, что СРБ вырабатывается в ответ на повышение уровней провоспалительных цитокинов при любом воспалительном процессе и не является специфичным для определенного возбудителя.

Микробиологическое исследование при амбулаторном лечении не рекомендуется, однако целесообразно при госпитализации и обязательно в случае тяжелой пневмонии В детской практике возможно классическое культуральное исследование крови и респираторного образца. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой антигенурии у детей до 6 лет не используются в связи с высокой частотой носительства S. pneumoniae. Индивидуально возможна ПЦР-диагностика респираторных вирусов и гриппа. Лабораторная диагностика микоплазменной и хламидийной пневмонии включает выявление Ig М к соответствующим возбудителям.

Терапия внебольничных пневмоний у детей

Лечение ВП проводится комплексно, включая этиотропную, симптоматическую терапию, а также средства, улучшающие мукоцилиарный клиренс.

В период пандемии CОVID-19 особенно важно разграничить вирус-ассоциированные повреждения легких (вирусную пневмонию) и бактериальные пневмонии. Вирусное поражение легких может быть разной степени тяжести, но при этом не требует АБТ. Только присоединение бактериальной инфекции является показанием к назначению АБП.

В амбулаторных условиях АБТ назначается эмпирически, т. е. с учетом наиболее вероятных возбудителей ВП и предполагаемой их чувствительности к доступным антимикробным препаратам. При этом следует учитывать локальные данные антибиотикорезистентности потенциальных патогенов.

В большинстве случаев возбудителем ВП у детей является S. pneumoniae, и именно на него в первую очередь должна быть направлена АБТ. Поэтому препаратом выбора при ВП у детей с 3-месячного возраста в амбулаторных условиях считается пероральный амоксициллин в стандартной суточной дозировке 45–55 мг/кг. В стационарных условиях вариантом первой линии принят ампициллин или амоксициллин (первоначально вводится внутривенно). Оценка эффективности терапии проводится в течение 48–72 ч на основании клинико-лабораторных данных [20].

В случае если у пациента имеется высокий риск наличия антибиотикорезистентных штаммов S. pneumoniae, доза амоксициллина должна быть увеличена вдвое Устойчивость S. pneumoniae к β-лактамам связана с модификацией структуры пенициллинсвязывающих белков, результатом которой является повышение минимальной подавляющей концентрации этих препаратов и снижение их клинической эффективности С целью преодоления резистентности S. pneumoniae к β-лактамам рекомендуется увеличить суточную дозу препарата: амоксициллин — 80–90 мг/кг, цефтриаксон — 50–100 мг/кг [29, 30]. Увеличенные дозы β-лактамов рекомендуются в регионах с высокой частотой резистентности S. pneumoniae к пенициллину, если у детей предположительно имеются резистентные к антибиотикам штаммы возбудителя. Факторами риска наличия таких штаммов являются: возраст до 2 лет, прием АБП за последние 3 мес., посещение детских дошкольных учреждений и нахождение в детских образовательных учреждениях с круглосуточным пребыванием [19].

При лечении ВП незащищенными аминопенициллинами необходимо учитывать чувствительность данной группы препаратов к гидролизующему действию особых ферментов — β-лактамаз, которые вырабатывают практически 100% штаммов H. influenzae и Moraxella catarrhalis. Они часто присутствуют на слизистой дыхательных путей у детей в организованных коллективах. Вырабатывая β-лактамазы, H. influenzae и M. catarrhalis способны защищать пневмококк от воздействия β-лактамных антибиотиков путем их инактивации, что предопределяет неэффективность применения незащищенного амоксициллина [31, 32]. Из β-лактамов наибольшей природной активностью против H. influenzae обладают аминопенициллины и цефалоспорины II и III поколения Именно поэтому основу терапии как легких, так и тяжелых респираторных инфекций, вызванных H. influenzaе, составляют аминопенициллины (амоксициллин — внутрь) и антибиотики, активные в отношении штаммов, продуцирующих β-лактамазы (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины II и III поколения), карбапенемы.

Таким образом, защищенные аминопенициллины являются стартовыми препаратами в случае, если у ребенка имеются факторы риска наличия антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, или при неэффективности стартовой терапии амоксициллином. В этой ситуации применяют стандартные суточные дозы амоксициллина/клавуланата (45–60 мг/кг по амоксициллину).

На российском рынке представлен препарат Амоксиклав^® компании «Сандоз д.д». Данный препарат имеет несколько форм выпуска, что позволяет назначать его пациентам разных возрастных категорий Так, Амоксиклав^® порошок для приготовления суспензии в соотношении 4:1 и 7:1 с двухкратным приемом и удобной дозировочной пипеткой для приема внутрь разрешен с рождения Диспергируемые таблетки Амоксиклав^® Квиктаб 250 мг + 62,5 мг можно назначать детям 4 лет Амоксиклав^® Квиктаб обладает высокой биодоступностью, максимальная концентрация в плазме крови создается уже через 1,5 ч. Приятный вкус апельсина и возможность выбрать способ применения (в растворенном виде или рассосать во рту) обеспечивают приверженность терапии маленьких пациентов и их родителей.

В случае если у ребенка с ВП выделен пенициллин-резистентный пневмококк или подозревается микст-инфекция, особенно если пациент получал β-лактамные антибиотики в последние 3 мес., то в качестве стартовой терапии рекомендуется амоксициллин/клавуланат в высокой суточной дозе (60–80 мг/кг по амоксициллину в 3 приема или 80–90 мг/кг в 2 приема) перорально [20, 33]. При назначении препаратов, содержащих клавулановую кислоту, необходимо учитывать, что максимальная суточная доза клавулановой кислоты для взрослых и детей старше 12 лет составляет 600 мг, для детей до 12 лет — 10 мг/кг Избыточное содержание клавулановой кислоты может вызвать явления кишечной диспепсии Поэтому для удобства приема высоких доз амоксициллина/клавуланата при внебольничных инфекциях созданы формы с высоким содержанием амоксициллина без увеличения дозы клавулановой кислоты. Недавно в России появилась новая высокодозная форма амоксициллина/клавуланата с соотношением компонентов 14:1. Данная форма выпускается в виде порошка для приготовления суспензии (5 мл готовой суспензии содержат 600 мг амоксициллина и 42,9 мг клавулановой кислоты, принимается внутрь) для детей старше 3 мес. Наличие высокодозной формы амоксициллина/клавуланата позволяет назначать суточную дозу 90 мг/кг по амоксициллину без превышения максимальной рекомендованной суточной дозы клавулановой кислоты (6,4 мг/кг). При этом суточная доза 6,4 мг/кг клавуланата достаточна для ингибирования β-лактамаз, не увеличивает риск нежелательных лекарственных реакций (диареи и гепатотоксичности) при удобном двукратном приеме. В условиях роста антибиотикорезистентности, распространения резистентных к пенициллину штаммов пневмококка и резистентных к незащищенным аминопенициллинам β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae появление новой высокодозной формы амоксициллина/клавуланата позволит обеспечить высокую эффективность АБТ у детей с ВП.

Препаратами выбора при лечении пациентов с тяжелыми ВП являются цефалоспорины III поколения — цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S. pneumoniae и H. influenzae. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки. Этим объясняется его широкое использование в амбулаторных условиях, что и обусловило появление антибиотикоустойчивых штаммов. В настоящее время данная группа препаратов рекомендуется для использования в стационарных условиях.

Подозрение на ВП, вызванную атипичными бактериями (M. рneumoniaе, C. pneumoniae), является показанием к назначению антибиотиков группы макролидов.

Эффективность и безопасность АБТ при ВП, а также предупреждение формирования лекарственно-устойчивых форм микроорганизмов зависят от длительности терапии. Большинство экспертов в настоящее время считают, что длительность курса АБТ должна составлять в среднем 7–10 дней, а при атипичных пневмониях — 10–14 дней. Критериями эффективности АБТ служат стойкое снижение температуры тела до 37,2 °C или ее нормализация в течение не менее 2 сут; отсутствие признаков интоксикации, дыхательной недостаточности; тенденция к нормализации показателей общего анализа крови: лейкоциты <10×109/л, нейтрофилы <80%, палочкоядерные <6%.

Необходимо остановиться на лечении детей с новой коронавирусной инфекцией Согласно методическим рекомендациям «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей» (версия 2) в России детям с легким течением заболевания назначается симптоматическое лечение в амбулаторных условиях. При среднетяжелом и тяжелом течении коронавирусной инфекции проводится симптоматическая, противовирусная, антикоагулянтная терапия под контролем клинико-лабораторных показателей, а по решению врачебной комиссии может быть рассмотрено назначение противовирусных препаратов, особенно детям из групп риска, имеющим тяжелые сопутствующие заболевания.

Антибиотикотерапия при новой коронавирусной инфекции у детей показана только при подозрении на наличие вторичной бактериальной инфекции Выбор АБП осуществляется в зависимости от объема и тяжести вторичной бактериальной инфекции При типичной пневмонии назначается амоксициллин, а при наличии факторов риска лекарственной устойчивости (госпитализация или лечение антибиотиками в предыдущие 3 мес., посещение детского дошкольного учреждения больным или сибсом, хроническое заболевание) назначается амоксициллин/клавуланат в суточной дозе 90 мг/кг или цефтриаксон в суточной дозе 80 мг/кг При подозрении на атипичную (микоплазменную) ВП назначается макролид При нозокомиальной пневмонии или бактериальной суперинфекции выбирают АБП по результатам микробиологических исследований, а при невозможности высева — эмпирически с учетом ранее использовавшихся АБП.

Заключение

В условиях пандемии СОVID-19 все более острым становится вопрос своевременной диагностики ВП и назначения рациональной АБТ. Высокая заболеваемость и риск развития осложнений инфекции SARS-CoV-2 привели к необоснованно широкому применению АБП, что неминуемо способствует росту числа антибиотикорезистентных штаммов возбудителей.

В связи с этим, принимая решение о выборе этиотропной терапии, необходимо помнить, что вирус-ассоциированные повреждения легких («вирусная пневмония») не требуют назначения АБП. Однако в период пандемии СОVID-19 сохраняется риск развития бактериальной пневмонии, что требует немедленного назначения АБТ с учетом наиболее вероятных возбудителей (S. pneumoniae, H. influenzae).

В настоящее время отсутствует достоверный критерий, который разграничивает вирус-ассоциированное повреждение легких и бактериальную пневмонию и соответственно определяет необходимость назначения АБТ. Поэтому целесообразно комплексно оценивать результаты клинических, лабораторных и инструментальных обследований при назначении терапии.

С учетом возрастания риска распространения антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов необходимо неукоснительно соблюдать рекомендации по АБТ в амбулаторной практике. Использование ограниченного спектра АБП (амоксициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов), их рациональное дозирование и курсовой прием, рекомендованный при ВП, — только соблюдение этих условий предотвратит утрату антибиотиками эффективности при лечении инфекционных заболеваний.

Сведения об авторах:

Зайцева Светлана Владимировна — доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; врач-пульмонолог ФГБУЗ ФНКЦ детей и подростков ФМБА России; 115409, Россия, г. Москва, ул. Москворечье, д. 20; ORCID iD 0000-0003-1685-234X.

Зайцева Ольга Витальевна — дм.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр 1; ORCID iD 0000-0003-3426-3426.

Локшина Эвелина Эдуардовна — профессор кафедры педиатрии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул Делегатская, д. 20, стр 1; ORCID iD 0000-0001-6006-7846.

Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал)