В системе ОМС медицинские услуги имеют стоимостное выражение, формируемое на основе установленного тарифа.
В свою очередь тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между региональным минздравом, территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профсоюзами медиков.
В 2020 году Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения устанавливались Федеральным фондом ОМС. Начиная с 2021 года полномочия по установлению требований к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения перешли к Минздраву России, который приказом от 29.12.2020 № 1397н утвердил новые Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения.
На что я обратил внимание при его анализе?
1. В тарифном соглашении может быть закреплен механизм распределения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения медицинских организаций.
2. При оплате медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях расходы на проведение КТ, МРТ, УЗ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических исследований, исследований с целью диагностики онкологических заболеваний выведены за подушевой норматив и оплачиваются за единицу объема медицинской помощи.
3. За единицу объема медицинской помощи (услуги) в амбулаторных условиях оплачивается медицинская помощь:
- полученная застрахованным лицом за пределами территории выдачи полиса ОМС;
- в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц
- по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации – для фельдшерско-акушерских пунктов.
4. Оплата услуг диализа осуществляется за единицу объема.
5. Сохраняются дифференция оплаты, коэффициенты оплаты, зависящие от уровня медицинской организации (коэффициент уровня).
6. При определении тарифа при оказании амбулаторной медицинской помощи и медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, ранее использовалось 5 показателей, теперь 10.
7. При оказании медицинской помощи в условиях стационара (дневного стационара) количество показателей для определения тарифа увеличилось с 7 до 11.
8. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты должен соответствовать основаниям, установленным Правилами обязательного медицинского страхования.
9. Объемы финансового обеспечения распределенной медицинской помощи не могут превышать общий объем финансового обеспечения территориальной программы ОМС.
Конечно, учет нюансов медицинской деятельности для расчета тарифа на оплату медицинской помощи важен, новые Требования к тарифному соглашению в большем объеме, чем ранее их учитывают, но что остается при этом неизменным?
Тарифы на оплату медицинской помощи определяются не себестоимостью затрат на оказание услуг, а общим объемом финансового обеспечения территориальной программы ОМС, т. е. её финансовыми возможностями.
В упрощенном варианте бюджет территориальной программы ОМС делится на число ее игроков (медицинских организаций), далее на число застрахованных лиц и прогнозируемый объем показанных им медицинских услуг.
Выходим на некую тарифную стоимость единицы условной медицинской услуги для одного застрахованного лица.
Однозначно могу утверждать, что тарифная стоимость условной медицинской услуги в ОМС меньше, чем фактические затраты медицинской организации на ее производство.
Разницу медицинская организация может получить через прямое финансирование из регионального бюджета (там, где бюджет не дырявый /регионы – доноры/) либо через оказание платных медицинских услуг (организациям, населению).
Догадайтесь – откуда медицинские организации будут вынуждены компенсировать разницу?
Автор: медицинский юрист Алексей Панов
Источник: zen.yandex.ru