Начало кампании по борьбе с врачебными ошибками пришлось на 2018 год. Тогда председатель Следственного комитета РФ Александр Бастрыкин подписал приказ об изменениях в штате центрального аппарата СКР и следственных органов, согласно которому следователи на местах должны создавать специальные отделы по расследованию ятрогенных преступлений.

В Свердловской области уже существует отдел регионального управления комитета по расследованию особо важных дел. Такими делами будет заниматься созданный недавно 5-й отдел по расследованию особо важных дел СУ СК РФ по Свердловской области.

Как оказалось, эта тема была ахиллесовой пятой следствия.

Рядовые следователи старались таких дел избегать из-за их особой сложности и отсутствия чётких алгоритмов расследования.

А потерпевшие, не добившиеся содействия со стороны районных следователей, заваливали жалобами центральный аппарат СКР.

В итоге ревизоры СКР наказывали следователей, но кардинально это ситуацию не меняло. Более того, некоторые сотрудники активно обжаловали дисциплинарные наказания в судах. Так в 2020 году поступил и следователь по особо важным делам из Обнинска (Калужская область) Валерий Сидоров, который, по мнению начальства, не смог разобраться с жалобами на врачей, поступившими следователям шестью годами ранее, за что и был предупреждён о неполном служебном соответствии. Впрочем, такие дела правоохранители обычно не выигрывают.

Термин «ятрогения» (происходит от греческих слов iatros – «врач» и gennao – «создатель») ввёл в оборот в 1925 году известный немецкий психиатр и невролог Освальд Бумке. Под определением «ятрогения» он понимал причинение вреда пациенту необдуманным, бестактным, неосторожно брошенным словом врача, повлёкшим за собой тяжёлые переживания, принимающие иногда характер соматического заболевания.

Со временем ятрогенные преступления вышли за пределы психиатрии, и с 1995 года в мировой практике под ними стали понимать любые нежелательные последствия профилактических, диагностических, терапевтических мероприятий, которые приводят к нарушению функций организма, инвалидности или смерти.

Институт судебных экспертиз и криминалистики определил критерии ятрогенных преступлений и наступления уголовных последствий: наличие фигуранта со статусом медработника, связь действий врача с его профессиональной деятельностью и нарушение стандартов оказания медицинской помощи.

По оценкам экспертов, на данный момент с уголовным преследованием сталкивается менее 1 процента врачей – речь идёт о возбуждении уголовных дел. До суда доходит небольшая часть из них, а счёт обвинительных приговоров и вовсе идёт на десятки. Зачастую связано это с длительностью предварительного следствия, из-за чего виновные избегают наказания.

– Адвокаты врача пытались оспорить обвинительный приговор, но безуспешно – приговор вступил в законную силу. К сожалению, именно так долго длится следствие по подобным делам – тут проблема как раз в сроках проведения экспертиз, – рассказал «Октагону» адвокат, доктор юридических наук Денис Гончаров.

По версии следствия, врач, о котором говорит адвокат, нарушила дозировку при введении антибиотиков, помогая ребёнку на дому, и не обеспечила длительного наблюдения за ним. Из-за этого мальчик погиб. Впрочем, свою вину врач не признавала, настаивая на том, что родители утаили от неё важный пункт при сборе анамнеза. По решению суда врач должна заплатить родителям ребёнка порядка 2,3 млн рублей.

Другой похожий случай недавно произошёл в Адыгее. Там анестезиолог-реаниматолог Адыгейской республиканской детской клинической больницы Сергей Постарнаков был признан виновным в причинении смерти по неосторожности малолетнему пациенту. Мальчик поступил в больницу с острой болью в животе, ему назначили экстренную операцию. Она прошла без проблем, но после врач при установке катетера случайно повредил лёгкое. В результате у ребёнка развилась острая дыхательная недостаточность, и он скончался. Сначала анестезиолог был приговорён к ограничению свободы на два года, но позже апелляционная инстанция освободила его от наказания в связи с истечением сроков давности.

Другой важной проблемой является так называемая круговая порука, когда врачи, делающие заключения или проводящие экспертизы относительно действий своих коллег, занижают их вину. В целом понятно, почему это происходит, – бюро судебно-медицинской экспертизы и больницы являются структурными подразделениями государственной системы здравоохранения региона. Кроме того, эксперты сами были врачами и стараются соблюдать принципы врачебной этики. В итоге экспертизы часто проводятся неполно, не по всем медицинским документам, неглубоко и ненаучно.

Известно немало примеров, когда следователем при рассмотрении фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи для экспертизы первоначально направляются только документы, заполненные медицинскими работниками, которые знают, что их действия будут оцениваться исходя из изложенных в бумагах выводов.

Зачастую сведения в таких документах подгоняются под достоверные либо заранее переписываются.

– У нас создалась парадоксальная ситуация, когда единственной структурой, дающей объективную оценку ятрогенного события для пациента, стало следствие. Ведомственные контрольные мероприятия не дают аналогичного результата. Про медицинскую организацию даже говорить не приходится: пациенту никогда не расскажут правду, что с ним произошло, – рассказал «Октагону» советник специализированной юридической компании «Росмедконсалтинг» Алексей Горяинов.

Однако эксперты считают, что победить круговую поруку вполне возможно.

– Для этого нужно заказать судебно-медицинскую экспертизу в другом регионе или в частных экспертных организациях. Тогда выводам эксперта будет больше доверия. Правда, в нашей практике не было случаев, когда к нам обращались бы органы следствия. В основном защитить свои права приходят либо потерпевшие, либо их родственники, требующие правды о виновности медицинского персонала, – рассказал «Октагону» ректор Института судебных экспертиз и криминалистики Александр Третьяков.

Эксперты не исключают роста количества дел подобной категории. В первую очередь они связывают это с большой разницей в уровне подготовки врачебного состава в России. И шансов на то, что в ближайшее время ситуация кардинально поменяется, к сожалению, мало.

– В своей практике нам приходится сталкиваться с достаточно грубыми ошибками врачей, которых даже клинические ординаторы не должны допускать. Речь не о преследовании врачей, спасавших жизнь пациенту рискованной методикой. Мы говорим о случаях, когда путают, какие ноги подлежат ампутации, клипируют сосуды печени в состоянии алкогольного опьянения, приводя к её некрозу, перфорируют лёгочную артерию во время операции и многих других. И это происходит даже не где-то в регионах, а в федеральных центрах, в крупных лечебных учреждениях, – рассказывает адвокат Алексей Горяинов.

Согласно статистике, ошибки в практике допускают врачи с большим стажем. Среди обвиняемых практически нет новичков.

Дело всё в том, что молодой врач более тщательно соблюдает ведомственные регламенты и по сто раз уточняет правильность своего решения у старших коллег, взвешивая все риски. А вот опытные врачи больше думают о решении насущных для себя проблем – например, как прокормить семью.

– Будем откровенны, многие врачи, особенно в регионах, не получают те средства, которые озвучивает президент России. Они работают порой более чем на двух ставках, выносят большие перегрузки, а в случае чего сразу становятся крайними. Всё это приводит к эмоциональному выгоранию, что тоже неблагоприятно влияет на количество ошибочных решений, – рассказал собеседник «Октагона» в судебно-медицинской отрасли.

Росту ятрогенных событий в будущем может способствовать и развитие медицины. По мнению учёных, толчком к этому послужит набирающий в мире популярность тренд на всеобщую вакцинацию от новых бактериальных и вирусных угроз.

Несмотря на красивые речи учёных, работающих на фармакологические гиганты и участвующих в разработке вакцин, о безопасности применения препарата от того или иного заболевания, ни одна вакцина не проверяется на стадии её создания. Только спустя годы, используя метод улучшения, метод индивидуального подхода к каждому пациенту, пристально изучая историю его болезни, врач может определить, подходит ли человеку то, что собираются внедрить в организм на долгосрочной основе.

В противном случае вред человеку, нанесённый вакциной, тоже будет попадать в категорию «ятрогения». Только доказать это будет крайне сложно, если не сказать невозможно, потому что постепенное ухудшение состояния после неподходящей процедуры введения вакцины будет длиться годами. Но врачам известно, как скрыть свои промахи за ширмой знаний в этой области.

Снизить рост числа ятрогенных преступлений, по мнению экспертов, возможно только при модернизации законодательных норм системы здравоохранения. Например, сейчас в России нет работающей системы, которая бы предупреждала врачебные ошибки. В частности, у нас фактически не расследуются случаи ятрогенных событий (те, что не привели к серьёзным последствиям). Они не обобщаются и, самое главное, не доводятся до врачебного сообщества.

Более того, в российском законодательстве нет механизма, который бы позволял без уголовного разбирательства отстранить врача от работы. Подобная система действовала в советское время: если возникало сомнение в профессиональной компетенции медработника, можно было отстранить его от дел и подвергнуть испытаниям. Если он их проходил, то его возвращали в строй. Таким образом, и пациент был цел, и врачу плохо не делали.

По словам действительного члена Европейской ассоциации медицинского права Алексея Горяинова, за рубежом профилактику врачебных ошибок позволяют обеспечивать системы, основанные на том, что пациент в случае оказания медпомощи ненадлежащего качества без разбирательств получает компенсацию (no-fault system). При этом доказывать вину врача не требуется. В таких условиях медики перестают бояться наказания за непреднамеренную ошибку, что благоприятно сказывается на качестве услуг.

– В нашей же ситуации сейчас врачи могут и знать, что сделали не так, но не говорить об этом, ведь оно им выйдет боком. В итоге это и приводит к тому, что, по данным судебно-медицинских экспертов, у нас в каждой второй проведённой экспертизе выявляются недостатки оказания медицинской помощи, – резюмирует Алексей Горяинов.