В Новосибирске 104 лечебно-профилактических учреждения, из них 85 имеют в своем составе лаборатории. Всего же в городе 117 лабораторийй, в них работают 293 врача и 534 лаборанта со средним образованием. Клинико-диагностических лабораторий – 78, специализированных лабораторий – 39, из них бактериологических – 20, биохимических – 7, цитологических – 4, серологических – 5. И по одной лаборатории, которые выполняют радиоизотопные, химико-токсикологические исследования, и используют методику полимеразной цепной реакции (ПЦР). Межрайонных централизованных – 3. Однако имеющийся потенциал лабораторной службы используется не всегда рационально. Одни лаборатории работают с огромной нагрузкой, в других лабораторное оборудование, подчас очень дорогостоящее, используется на 30-40 процентов, а иногда большую часть времени попросту простаивает. Почему? На этот и другие вопросы, касающиеся деятельности городской лабораторной службы, отвечает главный специалист по клинической лабораторной диагностике Управления здравоохранения мэрии города Новосибирска, кандидат медицинских наук Александр Васильевич Обухов

– Александр Васильевич, какова роль лабораторной службы в клинической медицине?
– Согласно древнему изречению «Clinica – prima, laboratorija – secunda”, то есть клиника первична, лабораторная диагностика вторична. Но это, видимо, было актуально лишь на том этапе, когда возможности лабораторной диагностики были крайне ограниченны. В настоящее время лабораторное заключение все чаще используется в качестве окончательного медицинского диагноза для все большего числа нозологических форм. Это и цитологические заключения в онкологии, и гематологическое заключение в онкогематологии, и иммуноферментный анализ на многие виды вирусной и бактериальной инфекции, и иммуноблоттинг на ВИЧ-инфекцию и т.д. Сейчас, по мнению экспертов ВОЗ, лаборатория дает врачам-клиницистам до 90 процентов объективной информации о состоянии больного. В связи с этим лабораторная диагностика является важнейшей из параклинических служб в медицине. Зачастую невозможно поставить диагноз, не имея на руках результатов лабораторных исследований, а тем более это важно для оценки результатов проводимого лечения.
– Чем вызвана тенденция к централизации лабораторной службы?
– Исторически лабораторная служба формировалась в лечебных учреждениях во многом спонтанно, исходя из сиюминутных требований. Анализ же мировых тенденций в организации лабораторных исследований показывает, что стратегическое направление развития лабораторной диагностики связано с внедрением высокопроизводительных модульных систем, особенно при биохимических, иммунохимических, гематологических исследованиях. Подобные исследования выполняются на поточных многокомпонентных линиях, при этом значительно сокращаются затраты в расчете на одно исследование. Такие системы постепенно вытесняют лаборатории, созданные по островковому принципу. Данная тенденция неизбежно ведет к централизации лабораторных исследований, к вытеснению и закрытию мелких, малопроизводительных лабораторий с ограниченными возможностями. Кроме того, продуманная, технологически обоснованная централизация позволяет эффективно контролировать и значительно повысить качество лабораторных исследований, создать условия для реальной лабораторной диспансеризации населения. В соответствии с Приказом № 45 МЗ РФ каждая лаборатория обязана участвовать в Федеральной системе внешней оценки контроля качества (ФСВОК). Множество разрозненных мелких лабораторий, выполняющих одни и те же виды исследований, ведут к неоправданно большим затратам на проведение контроля качества в них, а некоторые из них, ввиду отсутствия финансирования, вообще не принимают участия в контроле качества, результатом чего является снижение качества исследований. Поэтому сокращение числа мелких лабораторий приведет как к сокращению затрат, так и к повышению качества исследований. Реально представляя проблему оснащения лабораторий современной лабораторной техникой, управление здравоохранения мэрии в настоящее время реализует программу, рассчитанную на 2005-2007 год, по созданию в головных районных поликлиниках минилабораторных центров по принципу «ромашки», когда территориальные поликлиники района будут выполнять минимальный стандарт клинико-диагностического лабораторного обследования, а высокоспециализированные и массовые виды исследований будут проводиться в лаборатории головной поликлиники района. Это, безусловно, шаг в правильном направлении, который позволит сделать доступными лабораторные виды исследований для жителей города Новосибирска.
В рамках крупных лабораторных центров возможно реальное развитие подлинной специализации лабораторных исследований, так как есть возможность сосредоточить интеллектуальный и производственный потенциалы для максимально углубленного лабораторного исследования по специализированным видам диагностики, применяя подтверждающие тесты для выделенных групп обследуемых после скрининговых диагностических процедур.
Организационные проблемы связаны с тем, что имеет место противоречие между методическими возможностями проведения массовых исследований в крупных лабораторных центрах и раздробленностью лабораторной службы внутри маломощных лечебных учреждений, в первую очередь, мелких поликлиник, диспансеров и т.д. Лабораторная диагностика уже давно стала важной самостоятельной специальностью и требует более тесного взаимодействия между специалистами. Поэтому решение данной проблемы лежит в плоскости создания крупных централизованных лабораторий и лабораторных центров.
– Нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда пациент для плановой госпитализации сдает анализы в поликлинике, а затем те же самые исследования ему проводят в стационаре. Чем это можно объяснить?
– Это действительно очень важная проблема, которая до настоящего времени не разрешена. И вызвано это тем, что нет воспроизводимости результатов проводимых исследований, что является следствием отсутствия стандартизации лабораторных исследований. В результате исследования, проводимые в поликлиниках, без которых больного не направляют в стационар, не воспринимаются как достоверные врачами стационара, и в тот же день, при поступлении, больной направляется на все те же виды исследований, которые ему уже проводились в поликлинике. Врачи отделений стационаров прямо так и заявляют: «Мы не доверяем тем результатам, которые больные приносят из поликлиник». Данное положение ведет к неоправданному дублированию исследований и практически двукратному увеличению количества средств, направленных на обследование больного. Поэтому необходимо формирование технологии преемственности на базе стандартизованного оборудования, методов и заключений. При этом оценка исполнения стандартов обследования при аттестации лаборатории должна стоять на первом месте.
– Не секрет, что тарифы на многие виды исследований не покрывают расходов на их проведение. Как это сказывается на работе лабораторий?
– Негативно. На мой взгляд, одной из причин, сдерживающих количество проводимых лабораторных исследований, является политика, проводимая областным ФОМС, где многие виды исследований не предусмотрены для оплаты, так как не включены в территориальную базовую программу. В результате эти исследования проводятся либо за счет бюджетных средств (обследование доноров на ВИЧ, гепатиты В и С и т. д.), либо фонд, продекларировав оплату за исследование, например, уровней гормонов, предусмотрел на выполнение этих исследований 2 рубля 15 копеек, при том, что себестоимость анализа, выполняемого на неаттестованных российских тест-системах составляет более 20 рублей, а на аттестованных тест-системах, например, фирмы «Алькор-Био» – 60 рублей. Остается неясным, из чего исходил ФОМС, назначив такую сумму компенсации за проведенный анализ. Еще одним сдерживающим фактором является выведение за тариф всех статей, кроме 10 и 12, а именно то, что 1 и 2 статьи – зарплата и начисления на зарплату – сейчас не оплачиваются фондом. В результате, даже те лаборатории, где стоит высокопроизводительное оборудование, не заинтересованы в выполнении большого количества исследований для пациентов из других ЛПУ иначе как на платной основе, так как за выполнение этих исследований фонд им выплатит деньги только на 10 и 12 статью, то есть работа персонала не будет оплачена вовсе.
– Лабораторная служба объективно является одной из наиболее затратных статей системы здравоохранения. На ваш взгляд, вкладываемые средства используются рационально?
– Основная часть затрат связана с закупкой и эксплуатацией сложного, дорогостоящего оборудования, тест-систем и лабораторных реактивов, стоимость которых постоянно возрастает в связи с растущей сложностью и технологичностью исследований. И на этом фоне имеет место нерациональное использование реактивов и оборудования в маломощных ЛПУ, где они работают с недостаточной нагрузкой. Например, можно ли считать рациональным использование гематологического анализатора, рассчитанного на 300 исследований в час, который реально выполняет не более 100 исследований в день? Или когда на 96-луночном планшете производится 30-40 анализов, вместо возможных 90. При этом необходимо понимать, что независимо от интенсивности эксплуатации оборудования, оно морально устаревает в течение 5-7 лет в связи с усовершенствованием старых и появлением новых методик исследования. С другой стороны, понятен вопрос многих организаторов здравоохранения, которые сетуют на малую отдачу лабораторной службы, несмотря на вкладываемые значительные средства. Видимо, в условиях, когда мощность и возможности даже имеющегося оснащения используются едва наполовину, по-другому и быть не может. На мой взгляд, необходимо стратегическое планирование работы лабораторной службы, с учетом потребностей городского здравоохранения. Создание крупных хорошо оснащенных лабораторных центров. Хотя в вопросах централизации необходимо соблюдать разумную осторожность с тем, чтобы в лечебных учреждениях было достаточно возможностей для проведения общеклинических исследований, исследований гемостаза и экспресс-диагностики, особенно в отделениях неотложной терапии и ургентной хирургии. Однако вопрос централизации остается довольно болезненным для многих главных врачей, которые воспринимают этот процесс как посягательство на их самостоятельность.
Финансовые проблемы тесно связаны с материально-техническим оснащением лабораторий. При этом принципиально важно, чтобы при закупке нового оборудования решающее значение имело мнение специалистов, выполняющих данные виды исследований, причем ставка должна делаться на закупку открытых лабораторных систем, которые позволяют использовать реактивы не только одной, а нескольких фирм-производителей. Поскольку практика закупки в прошлом закрытых лабораторных систем привела к крайне нерациональному расходованию выделенных в свое время средств на закупку оборудования и реактивов. В настоящее время груды этого «металлолома» складированы тоннами в подсобных помещений лабораторий без всякой надежды быть когда-либо использованными либо вследствие крайне дороговизны тест-систем или ввиду того, что фирма-производитель сняла с производства данные тест-системы и реактивы.
– Какие еще задачи необходимо решить?
– Одна из главных задач – повышение качества лабораторных исследований на базе внедрения современной высокопроизводительной лабораторной техники и технологии. Необходимо стремиться заменять трудоемкие ручные методы на автоматизированные, выполняемые на биохимических, гематологических, иммунологических, коагулологических, бактериологических и других типах анализаторов. Внедрение в работу лабораторий современных компьютерных технологий. Необходим переход диагностических технологий на объективные количественные методы исследования, надо внедрять протоколы и стандарты диагностики, без чего невозможно управление качеством лабораторных исследований. Продолжать внедрение скрининговых лабораторных программ и технологий лекарственного мониторирования в качестве контроля за проводимым лечением. Кроме того, необходимо разрабатывать рациональные схемы (протоколы) этапности и комплексности обследования больных на пути «от симптома (синдрома) к диагнозу». Внедрение стандартов лабораторной диагностики по нозологическим формам вместо бытующего принципа «от простого к сложному». Алгоритмы обследования больных должны строиться на основе использования минимального числа наиболее информативных для данного конкретного заболевания исследований, то есть по принципу «необходимо и достаточно». Повышение грамотности врачей клинических специальностей в области лабораторной диагностики, как в плане интерпретации результатов, так и в плане назначения современных методов исследований. Разумная централизация лабораторных исследований. Стремление к реализации принципа исследования «весь комплекс исследования из одной пробирки», что значительно облегчит не только работу врачей, но и «участь» пациента, которому не придется неоднократно сдавать кровь из вены, причем в разных местах, сначала для исследования биохимических параметров, потом на гормоны и т. д. Шире внедрять в практику обследования систем разового взятия биопроб. Хотелось бы, чтобы всеми врачами были восприняты мудрые слова виднейшего отечественного ученого терапевта Е.М. Тареева: «Особенно существенным я считаю знание врачом истинной ценности лабораторных и инструментально-лабораторных исследований, правильную и глубокую интерпретацию получаемых ответов. Без этого даже прекрасно оборудованная лаборатория работает, в какой-то степени, впустую».