Наличие новых федеральных законов в сфере охраны здоровья граждан РФ еще более утвердили положение, в соответствии с которым медицина и профессиональная деятельность медицинских работников стали четко регламентироваться нормами права, в них значительно расширены права пациентов и конкретизирована ответственность медицинских работников за ненадлежащее (некачественное) оказание медицинской помощи (услуги). Не случайно, в настоящее время на первый план выходят такие аспекты работы медицинских организаций, как реализация прав пациентов на уважительное и гуманное отношение к больному, своевременное предоставление информации о состоянии здоровья больного, оказания медицинской помощи (услуги) с оформлением информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, обсуждение с больным тактики лечения, обследования, прогноза заболевания, конфиденциальности врачебной тайны, проведение разъяснительной работы с пациентами по планируемым результатам лечения с целью предупреждения формирования синдрома «несбывшихся желаний» и др. Юридические конфликты с пациентами в медицинских организациях (далее МО) имеют высокую значимость, влияя как на репутацию, так и на экономическую деятельность МО. Каждое обращение (жалоба) пациента подлежит обязательной правовой оценки, так как конфликт желательно урегулировать во внесудебном порядке, удовлетворив требования пациента, в случае если они обоснованы, добровольно. Внесудебное разрешение спорных ситуаций в медицине предпочтительно, так как способствует быстрому достижению положительного результата в конфликте и не требует особых финансовых затрат для МО.
Руководителям МО для защиты медицинского персонала от претензий, необходимо повышать правовой и культурный уровень медицинского персонала (внешний вид, форма общения, доступность пациента в общении, знание правовой регламентации медицинской деятельности и т.д.). На общебольничных конференциях, собраниях трудовых коллективов, отделений проводить разбор случаев по нарушению норм профессиональной этики, формировать в коллективе доверительные отношения на всех уровнях между медицинским персоналом, пациентом, управленческим и обслуживающим персоналом, формировать терпимость к больному, умение формировать у больного веру в себя, правильное построение беседы с пациентом и т.д.
Вместе с тем, недостаточность информированности пациентов, которая часто имеет место в отношениях между врачом и пациентом, сочетается с высокой степенью их неудовлетворенности по оказанной медицинской помощи (услуги) и, как следствие, возникновением правового конфликта, нередко с последующей юридической ответственностью.
Существует 2 механизма разрешения правовых конфликтов в сфере охраны здоровья граждан РФ: внесудебный и судебный. Внесудебный механизм, в отличие от судебного, не имеет строгой регламентации и может быть осуществлен как без участия, так и с участием 3-ей стороны. В качестве 3-ей стороны чаще всего выступают ТФОМС, СМО, Росздравнадзор, Роспотребнадзор, министерство здравоохранения НСО и другие структуры, принимающие активное участие в вопросах защиты прав граждан в сфере охраны здоровья. Внесудебное разбирательство подразумевает попытку или стремление потерпевшей стороны удовлетворить свои требования без привлечения суда. Если потерпевшая сторона неудовлетворена ходом внесудебного разбирательства или не желает договариваться с ответчиком (МО) без участия суда, она может разрешить конфликт в судебном порядке. Право на судебную защиту, является одним из ключевых, предоставляемых Конституцией РФ. Субъектами юридического конфликта являются физические лица, либо юридические лица. По длительности правовые конфликты бывают кратковременные и долговременные. Ограничений в праве выбора способов защиты у пациента нет.
В настоящее время в практике судов общей юрисдикции получили широкое распространение иски, возникающие из споров о качестве медицинских услуг, оказанных гражданам. По своей правовой природе эти иски по существу являются обычными исками, возникающими из споров о качестве оказанных услуг ст. 779 ГК РФ. Однако дела этой категории относятся к категории сложных, поскольку в процессе их рассмотрения перед судом неизбежно возникают вопросы, разрешения которых требует наличия специальных знаний в области медицины. При этом обычно ситуация в процессе рассмотрения дела складывается так, что специальными знаниями обладает ответчик по делу – соответствующая МО, в отличие от истца и суда. Это неизбежно порождает у суда известные трудности при рассмотрении данной категории дел, в частности, суду сложно определить обстоятельства, подлежащие доказыванию по такому делу, распределить между сторонами бремя доказывания таких обстоятельств, а также определить средства доказывания того или иного обстоятельства. При проведении обобщения судебной практики изучено 31 гражданское дело, рассмотренные судами 1-й инстанции г. Новосибирска и НСО за 2014-2015г.г. Из них 26 исков составили дела по искам потерпевших о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медпомощи (ОМС), в т.ч. 5 дел по искам родственников умерших пациентов о возмещении морального вреда.
Из изученных дел 28 дел окончено вынесением решения, 1 дело прекращено в связи с отказом истца от иска, по 2-м делам судом утверждены мировые соглашения. В апелляционном порядке обжаловано 19 решений, 15 оставлены судебной коллегией по гражданским делам Областного суда без изменения, 4 решения отменены и изменены. Определения апелляционной инстанции по представленным делам не отменялись. Из представленных на обобщение дел, в основном исковые требования истцов удовлетворялись судом 1-й инстанции, имели место и отказы суда в удовлетворении исковых требований по 11 делам. Однако, по всем делам, представленным на обобщение, где истцом помимо требований о компенсации морального вреда, заявлены и требования о возмещении вреда, причиненного здоровью, судом приняты решения об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме.
Анализ сложившейся судебной практики в НСО высветил ряд проблем, в т.ч. в определениях суда по назначению судебно-медицинских экспертиз (далее СМЭ). Суды, назначая СМЭ, нарушают территориальный принцип проведения СМЭ (абз.8, ст.11 ФЗ №73 «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ»). На необходимость соблюдения данного принципа указал Верховный суд РФ в абз.59 обзора судебной практики по применению законодательства, регулирующего назначение и проведение экспертизы по гражданским делам, утвержденного Президиумом Верховного суда РФ 14.12.2011г. Также при назначении СМЭ суды чаще всего ставят вопрос: имеется ли причинно-следственная связь между действиями персонала МО и наступившими неблагоприятными последствиями в состоянии пациента и т.д. Данные вопросы имеют правовой характер, между тем, согласно п.13 Постановления пленума Верховного суда РФ от 24.06.2008г. №11 «О подготовке гражданских дел к судебному разбирательству», недопустимо постановка перед экспертами вопросов правового характера при назначении СМЭ. Данная позиция подтверждена Верховным судом РФ в абз.54 обзора судебной практики по применению законодательства, регулирующего назначение и проведение экспертизы по гражданским делам, утвержденного Президиумом Верховного суда от 14.12.2011г., в котором прямо указано: «…недопустима постановка перед экспертами вопросов правового характера…» и т.д. Результаты судебных решений позволили ассоциации врачей НСО и медицинской общественности публично выразить тревогу по этому поводу и еще раз подчеркнуть все сложности и специфику оценки работы врача с точки зрения права. Особенность деятельности в сфере медицины заключается в том, что такие последствия лечения, как смертельный исход и другие неблагоприятные последствия могут иметь место в результате непредотвратимости течения заболевания, т.е. закономерны. Это накладывает определенную трудность на юридическую квалификацию действий медицинского работника. Между тем, современные условия развития законодательства и медицинской науки требуют принципиально нового подхода к анализу теоретических и практических аспектов некачественного врачевания, что представляет собой острую медико-юридическую проблему, решение которой актуально, как для правового поля правосудия, так и практического здравоохранения.
При разрешении спора о качестве оказанной медицинской помощи (услуги) выяснению подлежит обстоятельство, имеющее юридический характер, а именно – соответствие оказанной медицинской помощи (услуги) требованиям качества. Разрешение данного вопроса в силу его правовой, а не научной природы не может входить в предмет судебно-медицинской экспертизы. Изменения в новом законодательстве в соответствии с ФЗ № 323 ст. 64, ч. 6 ст. 40 ФЗ № 326 определили цели и задачи нового вида экспертизы – экспертизы качества оказания медицинской помощи (далее ЭКМП), которая проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи (услуги). В том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Таким образом, в настоящее время действующим законодательством предусмотрен новый вид экспертизы, специально предназначенный для оценки качества оказания медицинской помощи (услуги), оказанной пациенту. ФЗ № 326 ч.7 ст.40, приказ ФФОМС №230 от 01.12.2010г. «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС», определили ЭКМП и правовой статус врача-специалиста эксперта качества медицинской помощи: экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее образование, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет, прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и имеющий свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста. С учетом особо охраняемого характера правоотношений, связанных с охраной здоровья граждан, законодателем на уровне закона установлены гарантии качества оказания гражданам медицинской помощи (услуги). Так в частности согласно ст. 37 ФЗ № 323-ФЗ медицинская помощь (услуга) организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми МО, а также на основе стандартов медицинской помощи. Объективным доказательством соблюдения ответчиком требований к качеству оказания медицинской помощи (услуги) будет являться доказательство соблюдения им требований стандартов оказания медицинской помощи (услуги) при ее оказании истцу или потерпевшему.
Таким образом, анализ гражданских дел, связанных с медицинскими услугами, оказанных медицинскими организациями в рамках ОМС, рассмотренных судами Новосибирской области в 2014-2015 году, позволяет сделать вывод: суды уделяют недостаточное внимание подготовке дела к судебному разбирательству, допускают неполное исследование обстоятельств, имеющих юридическое значение для дела, не всегда правильное толкование действующего законодательства, что приводит к ошибочным выводам по существу спора.
Л.В. Канунникова, Председатель правовой комиссии НОАВ, Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ НСО «Новосибирского областного госпиталя №2 ветеранов войн», зав. кафедрой медицинского права НГМУ.
Приложения:
Ответ суда (*.pdf)