Руководители многих медицинских организаций в Новосибирской области, обеспокоенные высоким риском привлечения к гражданско-правовой ответственности по искам пациентов, рассматривают вопрос о заключении договора страхования профессиональной ответственности, тем более, что такие предложения регулярно поступают от страховых компаний.
Оставляя в стороне проблемы правового регулирования данного вопроса в нашей стране, хотелось бы непосредственно обратиться к основным факторам, которые, на мой взгляд, следует учитывать при принятии решения о заключении такого договора или отказе от него.
Прежде всего, необходимо оценить реальную степень риска, которую несет в себе медицинская деятельность конкретной организации с точки зрения возможного материального ущерба от удовлетворения законных требований пациентов. Судебная практика по «медицинским» делам свидетельствует, что отдельные отрасли медицинской деятельности являются лидерами по частоте привлечения медицинских организаций к гражданско-правовой ответственности, а также по размерам возмещений материального и морального вреда в пользу пациентов. Таким лидерами стабильно являются хирургия, в том числе, пластическая хирургия, акушерство и гинекология, стоматология, травматология и психиатрическая медицина. Таким образом, у медицинских организаций, работающих в перечисленных областях, имеются явные «показания» к заключению договора страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Все остальные могут подходить к этому вопросу более свободно и более придирчиво анализировать предлагаемый им договор страхования, чтобы убедиться в наличии своей выгоды от его заключения.
Следующий момент, от которого зависит целесообразность заключения договора страхования для медицинской организации – это степень покрытия страховым возмещением возможных финансовых рисков. В отношении привлечения к гражданско-правовой ответственности перечень этих финансовых рисков определяется теми мерами ответственности (санкциями), которые могут быть применены к медицинской организации за ненадлежащее осуществление медицинской деятельности. Меры гражданско-правовой ответственности в данном случае довольно разнообразны и включают в себя, в частности:
1)
возмещение материального вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина (утраченный заработок (доход), расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, и т.д.);
2)
возмещение морального вреда при причинении вреда жизни и здоровью пациента и в иных случаях, установленных законодательством;
3)
штрафы, пени, неустойки, предусмотренные Гражданским кодексом РФ и Законом РФ «О защите прав потребителей».
В случае неблагоприятного результата судебного спора к этим суммам придется добавить возмещение расходов противоположной стороны на участие в деле представителей (юридические услуги) и на иные судебные расходы. При этом следует отметить, что средняя сумма расходов на услуги юристов по медицинскому делу или на проведение судебно-медицинской экспертизы уже приближается к трехзначной цифре.
Очевидно, что чем больше видов (мер) гражданско-правовой ответственности медицинской организации и на большую сумму покроет страховое возмещение, тем выгоднее для организации заключение договора страхования.
До недавнего времени страховые компании предлагали медицинским организациям правила страхования, предусматривающие возмещение только материального (имущественного) вреда, причиненного жизни и здоровью пациента, и только в соответствии с судебным решением. В соответствии с договором страхования не возмещались суммы компенсации морального вреда, в том числе, присужденные судом, а также часто и суммы материального вреда, о которых стороны спора договорились в досудебном порядке. Кроме того, правила страхования, как правило, имели оговорки в отношении возмещения расходов на особо дорогостоящее и длительное лечение (например, не оплачивались расходы на лечение онкологических больных и ВИЧ-инфицированных). Также в страховое возмещение не входили суммы, связанные с уплатой медицинской организацией штрафов, пени и неустоек, предусмотренных гражданским законодательством и законом РФ «О защите прав потребителей».
Указанные страховые программы не слишком выгодны большинству медицинских организаций, поскольку присуждение в пользу пациента значительных сумм возмещения материального ущерба являлось редкостью, а более мелкие и частые риски страховкой не покрывались. Кроме того, в целях поддержания своей положительной репутации многие медицинские организации, особенно частной формы собственности, предпочитали улаживать споры с пациентами путем переговоров на досудебном этапе, что, как указывалось, часто исключало возможность страхового возмещения.
В настоящее время ситуация немного изменилась. Так, например, стало обычным страховое возмещение сумм материального вреда, причиненного пациенту и возмещенного медицинской организацией в претензионном порядке вне какого-либо судебного дела. Страховые компании готовы включить в страховое возмещение компенсацию морального вреда, присужденную судебным решением или предусмотренную мировым соглашением, утвержденным судом, а также пойти на некоторые другие индивидуальные отклонения от стандартного договора страхования профессиональной ответственности медицинских работников.
При заключении договора страхования следует убедиться, что этим договором охватывается вся медицинская деятельность организации, т.е. деятельность каждого ее медицинского работника при осуществлении любого вида медицинской помощи. В этих целях соответствующие формулировки договора страхования лучше изложить в соответствии с терминологией законодательства об охране здоровья граждан. Так, в проектах договора страхования, которые предлагают страховые компании, медицинская деятельность, в связи с которой наступает страховой случай, может не включать в себя медицинскую профилактику или медицинскую реабилитацию, при осуществлении которых также может быть причинен вред пациенту. Это упущение можно исправить по инициативе медицинской организации. Таким образом, медицинской организации, принявшей решение о необходимости заключения договора страхования, необходимо принимать активное участие в разработке договорной документации в целях максимального учета своей специфики и потребностей.
Хотелось бы обратить также внимание на то, что во всех случаях по договору страхования профессиональной ответственности медицинских работников страховое возмещение лимитируется пределом, выше которого ущерб медицинской организации от удовлетворения требований пациента не возмещается. Величина этого предела находится в прямой связи с величиной страховой премии, которую выплачивает медицинская организация, как правило, единовременно после заключения договора страхования. На размер того и другого может повлиять предыдущий опыт медицинской организации по жалобам и искам пациентов – чем больше и негативнее этот опыт, тем больше страховая премия и (или) меньше страховое возмещение. Историю прошлых споров с пациентами медицинская организация обязана правдиво отразить в заявлении (анкете) при заключении договора. Если такая информация была скрыта или искажена, это может повлиять на решение страховой компании о выплате/невыплате страхового возмещения или привести к уменьшению его размера, что специально оговаривается в договоре.
Договор страхования, как правило, содержит иные существенные оговорки по отдельным условиям, исключающим выплату страхового возмещения даже в том случае, если для этого есть основания. Так, например, страховая компания может отказать в страховом возмещении, если медицинский работник, допустивший ненадлежащее оказание медицинской помощи, находился в алкогольном или наркотическом опьянении, если им не были соблюдены правила обращения с одноразовыми медицинскими инструментами или с донорской кровью, что привело к заражению пациента, и т.п. Распространенной является оговорка, что страховое возмещение не выплачивается, если ненадлежащее оказание медицинской помощи было связано с неисполнением медицинской организацией ранее полученного письменного предписания контролирующего органа.
Кроме того, медицинской организации, заключившей договор страхования, следует иметь в виду, что страховая компания не только рассчитывает на незамедлительное сообщение ей о наступлении страхового случая, но и оставляет за собой право участвовать в разрешении спора по удовлетворению заявленных требований. С этой целью в договоре страхования предусматриваются, например, обязанность медицинской организации выдать представителю страховой организации доверенность на представление интересов медицинской организации в суде, а также обязательное согласование со страховой компанией любых соглашений о возмещении материального и морального ущерба, включая мировое соглашение сторон в суде.
Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что заключение договора страхования профессиональной ответственности медицинских работников не является панацеей от финансовых рисков медицинской организации, связанных с ненадлежащим осуществлением медицинской деятельности ее работниками. Однако, если заключение такого договора состоялось при обдуманном и взвешенном подходе, с активным участием медицинской организации в разработке его содержания, можно говорить о существенном вкладе в предотвращение ущерба от ситуации, когда гипотетические финансовые потери медицинской организации от удовлетворения требований пациентов становятся неприятной реальностью.
Плеханова Л.Н., юрист