Каждый врач знает, что профилактика лучше лечения запущенных форм заболевания. Поэтому возвращение к диспансеризации, вначале работающих, а затем и всего взрослого населения, большинство врачей поддерживают. Но, как известно, любую хорошую идею можно превратить в полную противоположность на этапе воплощения. Что, собственно, и произошло с диспансеризацией определенных групп взрослого населения.
Что будет не так, как задумывалось, стало понятно сразу же после того, как министерство здравоохранения РФ выпустило приказ о порядке проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения еще в 2012 году.
С чем столкнулись?
Во-первых, ответственность за проведение диспансеризации возложили на медицинских работников. «Наверное, в идеале это правильно – говорит главный врач ГБУЗ «Городская поликлиника № 20», заместитель председателя Новосибирской областной ассоциации врачей Игорь Викторович Воробьев. – Участковый врач должен знать свой участок и заниматься профилактической работой. Но, если он работает на одном участке, а не на трех. Что сегодня при тотальном дефиците в первичном звене является нормой. Ему бы принять всех пациентов, которые сидят у него под дверью. Тут уж не до профилактики».
Согласно порядку именно участковый врач должен составит список лиц, подлежащих диспансеризации в текущем году. А это та еще песня! Надо выбрать из всех, проживающих на участке, тех, чей возраст кратен трем. Потом как-то заманить их в поликлинику, чтобы они прошли эту самую диспансеризацию. Как? А хоть как! Хочешь, звони и приглашай. Хочешь, по квартирам ходи. Хочешь, еще как. И рукой не махнешь. Поскольку одним из критериев оценки эффективности работы поликлиники и главного врача сделали план выполнения диспансеризации, то он его с участковых и спрашивает. Причем план этот никак не соотносится с нормами нагрузки и кадровой обеспеченностью данного медицинского учреждения. Сверху-то, откуда этот план спускают, такие мелочи не видны.
Если же пациент пришел, то еще минут 30-40 надо потратить на заполнение необходимой документации, предусмотренной в том же порядке. А это порядка пяти новых документов и форм. При этом надо помнить, что в один день пациент диспансеризацию никак не пройдет. Ведь помимо кабинета врача он должен в зависимости от возраста пройти еще ряд инструментальных обследований и сдать анализы. А там своя очередь. И придется ему, если он работает, отпрашиваться с работы 2-3 раза. А оно ему надо?
– У нас были случаи, когда мы выводили целые медицинские бригады на работу в субботу, потому что приглашали по сто с лишним человек на диспансеризацию. А приходило от силы десять человек. Но всем вышедшим на работу в свой выходной ведь надо заплатить, причем в двойном размере, – говорит Игорь Викторович. – На мой взгляд, главная проблема – заинтересовать конкретного человека в прохождении диспансеризации. Нельзя ответственность возлагать на участкового врача или руководителя медучреждения. Это приводит к тому, что люди просто начинают заниматься приписками. Причем это в самых разных регионах есть. Чтобы убедиться в этом, достаточно открыть интернет.
В свое время мы провели огромную работу, собрали и проанализировать все предложения по изменению порядка проведения диспансеризации. Направили предложения в Национальную медицинскую палату. Оттуда они были переданы в Минздрав РФ. Сегодня нам предлагают на обсуждение проект приказа о внесении изменений в этот порядок. Но ведь там ничего принципиально не поменялось. Все изменения носят косметический характер – убрать такое-то исследование, добавить другое. Ни одно наше предложение, касающееся принципиальных вещей, не принято во внимание.
Что хотели?
Для того чтобы решить проблему отсутствия какой-либо мотивации у населения для прохождения диспансеризации, врачебное сообщество предлагало снять ответственность за ее проведение у работающего населения с медицинских работников и возложить на работодателей. За медицинскими же работниками оставить ответственность за диспансеризацию неработающего населения (пенсионеры, домохозяйки и др.).
Кроме того, правильным было поставить в ответственное положение и самих граждан. Все же в федеральном законе «Основы охраны здоровья граждан…» прописано, что человек несет ответственность за свое здоровье. Каким образом эту ответственность простимулировать – вопрос технический. К примеру, можно было бы по опыту ряда стран ввести оплату за лечение, если человек не прошел вовремя диспансеризацию, а потом заболел.
Еще одно предложение касалось того, чтобы отменить проведение диспансеризации для работающего населения по участковому принципу и вернуться к административно-производственному принципу. Как это было при проведении дополнительной диспансеризации работающего населения в 2006-2012 гг.
Предлагалось так же свести в единый нормативный документ проведение всех предварительных и периодических медицинских осмотров и «разновидностей» диспансеризации. Ведь значительная часть населения (участники Великой отечественной воины и приравненные к ним лица, чиновники, «вредники», декретированные лица, дети и т.д.) периодически проходит различные профосмотры. Регламентируется все это разными приказами, и на практике приводит к дублированию.
План проведения диспансеризации, который сегодня доводится до медицинских организаций, завышен. Выполнить его без ограничения доступности медицинской помощи для населения невозможно. И, самое печальное, требование выполнить план любой ценой толкает и рядовых врачей, и руководителей лечебных учреждений на приписки. Врачебное сообщество, в частности Новосибирская областная ассоциация врачей, предлагало формировать план не «сверху», а «снизу», ориентируясь на возможности медицинских организаций и особенности регионов и учитывая регламентированные для врачей и среднего медперсонала нормы нагрузки.
Еще ряд предложений касался сокращению количества медицинской документации, которую приходится заполнять вручную. Так безболезненно можно отказаться от информированного согласия на проведение диспансеризации, поскольку такое согласие пациент уже дает при обращении в медицинскую организацию, маршрутной карты диспансеризации. Паспорт здоровья можно выдавать не всем, а только по требованию. Предлагалось также все формы учетно-отчетной документации, касающейся различных видов профосмотров, свести в единый документ. А также обеспечить медицинские учреждения единым программным продуктом для проведения диспансеризации и ускорить переход на индивидуальные электронные носители информации о состоянии здоровья граждан.
По мнению врачей, надо также дат возможность проходить диспансеризацию гражданам любого возраста с кратностью 1 раз в 3 года и на первом этапе делать всем стандартный объем обследования. А на втором этапе расширять его по показаниям.
Считаем денежки
Сегодня оплата медицинским организациям за проведение диспансеризации производится отдельно. Больше осмотрели – больше получили. Такая система – еще один мотив для приписок. Мало того, поскольку разрешено учитывать результаты обследования, которые пациенту проводились в течение года, то за один и тот же анализ или ЭКГ можно совершенно законно получить деньги два раза. Один раз, когда это исследование проводилось реально, второй раз – когда его учли при проведении диспансеризации. И все легально.
Получается, что участие в диспансеризации для той же поликлиники выгодно. А вот в целом для системы здравоохранения и государства нет.
– Мы предлагали прекратить дополнительное финансирование за диспансеризацию, включить плановые показатели в госзаказ, а дополнительные средства передать в региональные Фонды ОМС для увеличения всех тарифов в системе ОМС, – говорит Игорь Викторович Воробьев. – Это было бы более рационально, с точки зрения расходования бюджетных средств, и убрало бы мотив для приписок.
Что имеем?
Из всех принципиальных предложение, которые были подготовлены, в том числе и с участием Новосибирской областной ассоциации врачей, в проекте приказа Министерства здравоохранения РФ о внесении изменений в порядок проведения диспансеризации, учтено одно – паспорт здоровья можно будет выдавать не всем, а по требованию. КПД работы всего врачебного сообщества оказалось ниже КПД паровоза.
– Может быть, воздействовать на ситуацию надо не приказом, поскольку он определяет только порядок прохождения диспансеризации. Вносить изменения необходимо на законодательном уровне, подводит итог Игорь Викторович Воробьев.
Марина Есикова