Проблема взаимоотношений врач-пациент отечественной системой медицинского образования уделяется незаслуженно мало внимания. Наиболее остро от недостатка коммуникативных навыков страдают врачи первичного звена. Являясь первым представителем системы медицинского обслуживания, к которому обращается пациент в поисках помощи, врач общей практики (ВОП) вынужден принимать все претензии к несовершенству медицинской науки вообще и нашей системы здравоохранения в частности. По справедливому замечанию известного современного отечественного философа и историка К.А. Богданова: «Разрыв между средствами медицины и вменяемой ей «сверхцелью» оказывается слишком велик, чтобы не вызывать протеста»

Пациенты, доставляющие много хлопот лечащему врачу вне связи с состоянием их здоровья, легко идущие на конфликт, часто и необоснованно жалующиеся на врача, встречаются повсеместно. Принятый в англоязычных странах для их обозначения термин «heart-sink» patient перевести на русский язык можно только описательно – это пациент, одно представление о возможности повторного визита которого полностью деморализует врача, заставляет его сердце «уйти в пятки».

Для работы с такими пациентами используются различные технологии. Так в некоторых московских поликлиниках для предупреждения своих коллег о том, что пациент «проблемный» врачи используют специальные символы при маркировке амбулаторных карт.

Появлению «проблемных» пациентов способствуют 3 составляющие, в том числе чаще в сочетании. К 1-ой группе причин относятся характерологические особенности пациента, его психологические проблемы, а иногда – пограничные психиатрические заболевания, которыми он страдает. Вторая группа – проблемы функционирования врача (его переутомление, плохие коммуникативные навыки и т.д.), 3-я – проблемы функционирования системы медицинского обслуживания (перегруженность врачей, дефицит времени, выделяемого на обслуживание одного пациента, неадекватная медицинская информация, получаемая пациентом из третьих источников). Неэффективно организованная рабочая среда внутри поликлиники неизбежно приводит к снижению качества медицинского обслуживания и, как следствие, – к конфликтным ситуациям. Выполнение даже элементарных пожеланий пациента в условиях дисфункциональной поликлиники становится трудновыполнимым, а иногда просто игнорируется медицинским персоналом.

Курация «проблемных» пациентов

Психологические проблемы пациентов

Поскольку среди «проблемных» пациентов немало лиц с пограничными психиатрическими расстройствами, врачу прежде всего следует тактично выяснить эмоциональное состояние пациента («Вы выглядите совершенно расстроенным. Расскажите о том, что с вами происходит»). Положительный ответ на вопрос: «Эти проблемы мешают вам справляться с повседневной деятельностью или общаться с окружающими вас людьми?» говорит о необходимости дальнейшего прицельного диагностического поиска, даже если у пациента психопатологические феномены протекают субклинически. В качестве диагностических инструментов ВОП могут использовать опросники для выявления депрессии, тревожности или соматоформных расстройств и по результатам тестирования принимать решение о самостоятельном назначении фармакотерапии либо о направлении пациента к психиатру.

Ответственность врача

Врач несет ответственность за свое эффективное функционирование: он должен уметь осознавать и критически оценивать свою эмоциональную реакцию на пациента. Задав себе вопрос: «Что именно в этом пациенте вызывает во мне столь негативную реакцию?», врач может выявить субъективные внутренние факторы, превращающие объективно нейтрального пациента в «проблемного». Продуктивной может оказаться попытка вспомнить, кого или что напоминает врачу данный пациент. Если врач не в состоянии самостоятельно справиться с задачей курации «проблемных» пациентов, нужно обратиться за помощью к коллегам – иногда мнение стороннего наблюдателя бывает весьма полезным.

Еще один способ выяснить причину «проблемности» пациента – анализ аудиозаписи консультаций. Как показывает наш опыт, многие врачи, прослушивая такую аудиозапись и наблюдая свое поведение со стороны, самостоятельно обнаруживают грубые дефекты в своих коммуникативных стратегиях.

Коммуникативные навыки

Чтобы улучшить свои коммуникативные навыки, можно воспользоваться следующими рекомендациями.

1.

Улучшить свою способность слушать и понимать пациента

– Дайте пациенту высказаться, не перебивайте его, не бойтесь, что это займет много времени, но не даст полезной информации. В исследовании по изучению продолжительности так называемого времени спонтанного (с начала консультации) предъявления жалоб убедительно продемонстрировано, что в 78 процентах случаев это занимает не более 2 минут; при этом врачи не без удивления отмечали, что если бы они перебили пациента, то не получили бы важную информацию.

– После того, как пациент изложит свои жалобы, необходимо обобщить полученную информацию и убедиться, что вы все поняли правильно. Для этого кратко перескажите жалобы пациента и уточните: «Я вас правильно понял? Вы хотели сказать, что…». В ходе приема периодически подытоживайте сказанное пациентом.

– Не уклоняйтесь от обсуждения с пациентом диагноза и прогноза, особенно если ваше мнение и мнение пациента не совпадают.

2. Сделайте сотрудничество с пациентом более эффективным

– Обсудите с пациентом факт того, что ваши с ним взаимоотношения далеки от идеальных. Можно использовать следующие выражения: «что вы думаете о качестве помощи, которую получаете от меня? Мне кажется, что иногда мы сотрудничаем не очень эффективно».

3. Улучшите свои навыки выражения отрицательных эмоций.

– Старайтесь не использовать осуждающие высказывания. Чаще пользуйтесь выражениями, начинающимися с «я» (например, «Я чувствую…» вместо «Вы заставляете меня чувствовать…»). Тогда свои отрицательные эмоции вам удастся выразить примерно в такой форме: «Мне очень нелегко вас слушать, когда вы разговариваете со мной в таком тоне».

4. Сопереживайте пациенту

– Убедитесь в том, что вы правильно понимаете эмоциональную реакцию пациента на его болезнь и на медицинское обслуживание.

– Попытайтесь вслух охарактеризовать эмоциональный статус пациента. Старайтесь быть максимально корректными и продемонстрируйте свою обеспокоенность («Вы выглядите совершенно расстроенным. Помогите мне понять, из-за чего вы сейчас переживаете»). Сочувствие пациенту больше нужно самому врачу, нежели человеку, обратившемуся к нему. Ведь врач в любом случае будет вынужден оказать помощь пациенту, но, сочувствуя ему, врач получит моральное удовлетворение от проделанной работы, а при негативном к нему отношении врачу понадобиться моральное насилие над собой. Умение врача вызывать у себя сочувствие к пациенту – столь же необходимый профессиональный навык, как аускультация или перкуссия.

5. Обсудите с пациентом процесс его медицинского обслуживания.

– Выясните точную причину обращения пациента за медицинской помощью.

– Определите степень участия пациента в процессе лечения и его долю ответственности за конечный результат: «Я хочу вам помочь в решении этой проблемы, но без вашего участия сделать это невозможно. Вы выслушали мои рекомендации, насколько они соответствуют вашему представлению о том, что нужно делать?»

– Пересмотрите ожидания пациента и свои собственные, если они не реалистичны.

Контрпродуктивные стратегии поведения

Существующие проблемы не исчезнуть, если их игнорировать или попытаться переложить на плечи других врачей. Осуждение «проблемных» пациентов может стать причиной резко негативной ответной реакции. Убеждение пациента в том, что с ним ничего не происходит или что вы не в состоянии что-либо сделать для него, может только утвердить его в уверенности, что у него существуют серьезные проблемы со здоровьем. Попытки назначить психофармакотерапевтические средства без точной диагностики и без адекватного объяснения пациенту цели такого назначения также могут ухудшить положение.

Проблемы, связанные с организацией медицинской помощи

Рядовой врач не в стостоянии изменить всю систему здравоохранения, однако изменить собственные стереотипы работы с амбулаторными больными ему вполне по силам. Вот некоторые рекомендации, как это сделать.

1.

Организуйте эффективное сотрудничество со службой психиатрической помощи. Необходимо установить личные отношения с психиатрами, с которыми вы будете совместно вести пациентов, – это облегчит процесс направления пациентов за психиатрической помощью. Обычно пациенты легче соглашаются на консультацию психиатра, если вы рекомендуете им обратится к конкретному, хорошо знакомому вам врачу.

2.

Организуйте адекватное динамическое наблюдение в 2-, 3-недельным интервалом, особенно если вы подозреваете высокий уровень зависимости пациента от вашей помощи. В качестве альтернативы необоснованно частым посещениям договоритесь с пациентом об использовании телефонных звонков устраивающих вас обоих способом.

3.

Пропагандируйте непрерывность медицинского обслуживания. Объясните пациенту, что наблюдение у нескольких врачей может стать причиной взаимоисключающих назначений. Помогите пациенту найти себе постоянного врача.

4.

Выделяйте достаточное для приема «проблемных» пациентов время, обеспечив возможность дифференцированного подхода к продолжительности приема (речь идет о его увеличении лишь на несколько минут). «Проблемные» пациенты станут менее проблемными, если продолжительность приема будет больше соответствовать их ожиданиям.

5.

Обсудите принципы, касающиеся адекватного выполнения персоналом своих полномочий. Телефонные звонки должны приниматься без замедления. Недопустимо создание искусственных препятствий для получения пациентом медицинской помощи.

6.

Отказ от обслуживания пациента должен рассматриваться как последнее средство. Процесс прекращения обслуживания конкретного пациента должен быть организован таким образом, чтобы его здоровью не был нанесен вред.

Заключительные рекомендации

Относитесь к своим отношениям с пациентом как к разгадыванию ребуса, постоянно требующему неординарных решений. Не забывайте, что вы не можете нести ответственность за все происходящее с пациентом – ваша ответственность ограничивается только теми областями взаимоотношений с ними, на которые вы можете повлиять.

И, наконец, постоянно помните о том, что большинство ваших пациентов – очень милые, приветливые и дружелюбные люди, которые нуждаются именно в вашей помощи и которым именно вы можете ее дать.