Медицина – специфичная отрасль, которую одновременно можно отнести и к социальной сфере, и к экономическим видам деятельности. При этом в отличие от других видов деятельности медицина ориентирована на особое благо – здоровье.
Современное законодательство предусматривает особенности регулирования правоотношений, возникающих по поводу оказания медицинской помощи. Вместе с тем, как у медицинских работников, так и у пациентов в правоприменительной практике возникают проблемы, а зачастую и конфликты, которые являются следствием правового нигилизма и отсутствия правовых знаний. Лишнее подтверждение тому – отсутствие во многих медицинских организациях юридических служб.
Особенности медицинской деятельности проявляются в различных отраслях права. Поскольку медицина относится к отраслям с производственными факторами риска, то, в первую очередь, это трудовое законодательство. В Российской Федерации существует целый ряд нормативных актов, посвященных самым различным аспектам трудовой деятельности медицинских работников. Это особенности повышения квалификации, оплаты труда работников здравоохранения, работы по совместительству, льготы и компенсации, связанные с вредными (опасными) условиями труда, прохождение обязательных медицинских осмотров, обязательное личное страхование отдельных медицинских работников, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью и пр.
Особенности деятельности сопровождают медицинского работника, начиная от особенностей получения медицинского образования и особого порядка допуска к осуществлению медицинской деятельности, заканчивая особым порядком и основаниями пенсионного обеспечения.
Для медицинских работников существует множество исключений из общих правил в отношении вопросов регулирования трудовых правоотношений, что обусловлено исключительной социальной значимостью деятельности по охране здоровья населения.
Так, в настоящее время Государственной Думой Российской Федерации рассматривается подготовленный и внесенный Правительством Российской Федерации проект федерального закона № 186154-6 «О внесении изменения в статью 350 Трудового кодекса Российской Федерации», предусматривающий установление дежурств на дому отдельным категориям медицинских работников.
Еще один вопрос, требующий также особого правового регулирования, взаимодействие медицинских работников и пациентов. При этом среди юристов до сих пор отсутствует единый подход в определении сферы этих правоотношений. По мнению одних, это отношения по оказанию медицинской помощи, другие же считают, что медицинских услуг.
Правоприменительная практика по данному вопросу также не однозначна.
Так, в разъяснениях «О некоторых вопросах, связанных с применением Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей», утвержденных приказом Министерства Российской Федерации по антимонопольной политике и поддержке предпринимательства от 20 мая 1998 № 160 определено, что последствия нарушения условий договора об оказании страховых услуг регулируются нормами Гражданского кодекса Российской Федерации и специальным законодательством о страховании, в том числе и о медицинском, и что споры по поводу медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования, должны расцениваться судами как вытекающие из договора страхования, и не применяться положения Закона «О защите прав потребителей». Подобная норма содержалась в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.09.1994 № 7 «О практике рассмотрения судами дел о защите прав потребителей».
Однако, постановлением Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» было указано, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей, и признано утратившим силу Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.09.1994 № 7 «О практике рассмотрения судами дел о защите прав потребителей».
При этом статья 84, вступившего в силу с 01.01.2012 года Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривает, что положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» применяются только к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг.
Таким образом, противоречивые положения действующего законодательства Российской Федерации относительно медицинской помощи и (или) медицинских услуг затрудняют правоприменительную практику и, безусловно, нуждаются в обсуждении на профессиональном уровне.
Так, например, обращает на себя внимание статья 782 Гражданского кодекса Российской Федерации «Односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг», согласно которой исполнитель (медицинская организация или медицинский работник) наделен правом, в любое время отказаться от исполнения договора (услуги) лишь при условии «полного возмещения заказчику убытков». Такое право медицинского работника (организации) при буквальном его толковании может причинить вред жизни и здоровью граждан, существенно нарушив их интересы.
Еще одним важным аспектом применения к правоотношениям по оказанию медицинской помощи (услуг) законодательства о защите прав потребителей являются положения об ответственности исполнителя, с учетом так называемой «презумпции вины». А именно, когда обязанность доказать наличие обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, возлагается, в силу закона, на медицинскую организацию, которая, в свою очередь, освобождается он ответственности, только если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства по договору произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом (п. 4 ст. 13, п. 5 ст. 14, п. 6 ст. 28 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей»).
К сожалению, при такой юридической конструкции совершенно не учитываются особенности медицинской помощи, так как реальный риск причинения вреда жизни и здоровью в результате медицинского вмешательства, даже при условии абсолютно добросовестного и надлежащего исполнения, чрезвычайно высок. В ходе медицинского вмешательства может быть причинен правомерный вред здоровью, равно как и вред здоровью в связи с медицинским вмешательством может наступить в силу причин, не обусловленных вмешательством, что может быть результатом: атипичного течения заболевания, несовершенства диагностических методов, тяжести состояния пациента и прочее.
Цивилизованным способом возмещения пациентам вреда, вследствие несчастного случая в медицине, ятрогении, непрогнозируемого отрицательного результата и других подобных случаях, должно стать обязательное страхование.
При этом существует две концепции страхования: первая – это страхование причинения вреда пациенту, вторая, по аналогии с адвокатами, аудиторами и прочее, – страхование ответственности медицинского работника (врача).
Однако, поскольку в настоящее время в Российской Федерации медицинский работник не обладает соответствующей правосубъектностью, следовательно, в рамках действующего законодательства Российской Федерации возможно рассматривать страхование гражданско-правовой ответственности медицинской организации как субъекта правоотношений по оказанию медицинской помощи.
Альтернативой обязательного страхования врачебной ответственности могут стать формы самоорганизации медицинских работников, такие как, например: общество взаимного страхования. Создание которого не потребует внесения изменений в законодательство. При этом, по мнению некоторых экспертов, общество взаимного страхования является лучшей формой по сравнению со страхованием с привлечением страховой организации, так как позволяет сохранить финансовые средства и разработать оптимальные условия страхования.
Также страхование профессиональной ответственности является одним из элементов саморегулирования врачебной деятельности, основы которой заложены в статье 29 Федерального закона Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
М.Н.Лесникова, референт правого Департамента МЗ РФ