Семейный врач (врач общей практики) в целях улучшения состояния здоровья членов курируемых им семей действует в трех направлениях. Это – семейное воспитание потребности в здоровом образе жизни; семейная профилактика болезней группы риска; лечение заболеваний.

Семейное воспитание – это индивидуальная медицинская первичная профилактика, цель которой – сохранить потенциал здоровья. Идеология семейного воспитания заключается не в профилактике конкретной болезни, а в профилактике нездоровья в целом. На первый взгляд, семейное воспитание должно сводиться к советам гигиенического плана, многие из которых не выходят за пределы здравого смысла. Задача же врача – не только дать рекомендации, но и добиться их реализации. Люди прекрасно осведомлены о вреде курения, избыточного питания, гиподинамии, но продолжают курить, переедать, проводить вечера перед телевизором …

По какой же схеме строить программы семейного воспитания? Могут ли эти программы быть одинаковыми для всех семей? С нашей точки зрения, реализация таких программ должна строиться в соответствии со следующим алгоритмом (схема 1).

Формирование потребностей в здоровье и способ реализации этой потребности вытекают из базовой структуры личности членов семьи, иерархии их жизненных ценностей и места, которое занимает здоровье в этой иерархии. Знание социального, и в первую очередь имущественного, статуса пациента и его семьи помогут врачу дать реальные, выполнимые в обстоятельствах, предполагаемых жизнью, рекомендации.

Люди будут что-то менять в жизни («Зачем все это?») при условии, что это действительно необходимо («Мне это надо»). Чтобы добиться понимания необходимости вести правильный образ жизни, нужна осведомленность о реальном вреде неправильного образа жизни. Все мы живем в условиях нарушенной эндоэкологии, под угрозой экологозависимых болезней. Вода, воздух, жилье, продукты питания стали патогенными; этого не было в XIX веке! Плохое качество питьевой воды (высокая степень минерализации, загрязненность, наличие пестицидов, гербицидов, солей тяжелых металлов) ведет к развитию иммунодефицитных состояний, онкологических и эндокринных заболеваний, патологии желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, нарушениям эмбрио- и фетогенеза. Токсичность пищевых продуктов – причина болезней желудочно-кишечного тракта, печени. Гелио-метео-геофизические факторы (солнечная активность, магнитное поле Земли, резкие колебания атмосферного давления) – причина вегетативно-сосудистых реакций, иммунодефицитных состояний, гормональных дисфункций, обострения аллергозов, бронхолегочной патологии.

Навыки здорового образа жизни абсолютно необходимы современному человеку, его семье, потомству, потому что люди живут в условиях агрессивной среды обитания. При осознании реальной ситуации появляется мотивация к приобретении. Потребности в здоровом образе жизни («Я понял, зачем все это нужно»; «Я принял вашу точку зрения, доктор»). Думается, что семейное воспитание – двуединый процесс, касающийся в равной мере соматических аспектов (экология тела) и духовных (экология души).

Можно ли менять все сложившиеся стереотипы сразу? Конечно же, нет. Определяются приоритеты для пациента и его семьи, последовательность действий («ступени» в достижении цели), например, рациональное питание → физическая активность → прекращение курения. После реализации каждой «ступени» подводится итог – улучшение качества жизни, в чем конкретно оно выражается («Я стал другим»).

Рациональное питание – физиологически полноценное с учетом возраста, пола, энергозатрат на работе и дома. Питание может быть названо рациональным, если энергозатраты адекватны нагрузкам, пищевой рацион сбалансирован по основным нутриентам (белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы). В холистической модели здоровья обязательными считаются потребление зерен, семян, орехов, овощей, фруктов, оптимальное соотношение белков (80-120 г/сут, половина – животного происхождения), жиров (80-100 г/сут), углеводов (400-500 г/сут). Переедание стол же пагубно, как и недоедание. Впрочем, чрезмерная сытость погубила больше людей, чем голод.

Напомним некоторые форпост-симптомы недостатка витаминов: А – сухость кожи, волос, блефариты, коньюктивиты; В1 – астенический синдром, миалгии, пальпаторная болезнь икроножных мышц; В2 – хейлоз, ангулярный стоматит, себорейный дерматит носогубных складок, глоссит; В3 – астения, гепатоз, обесцвечивание волос; В6 – глоссит, хейлит, астения, депрессия, бессонница; С – кровоточивость десен; D – системный кариес, деформация грудной клетки; Е – мышечная слабость, снижение сексуальной активности; К – гипокоагуляция крови.

Полигиповитаминоз обуславливает клинику «третьего» состояния – уже не здоров, еще не болен определенной болезнью. В наш век хронических стрессов, высокой неблагоприятной экологической нагрузки потребность в витаминах увеличивается. Диагноз же гиповитаминоза – клинический раритет. Он подменяется «привычными» нозологическими формами из арсенала дерматологии, гастроэнтерологии, стоматологии, неврологии и др. Недостаток, а иногда избыток макро- и микроэлементов имеет специфические клинические симптомы, которые врачи относят к стандартному набору известных «нозологий» (астенический синдром, ИБС-аритмии и др.).

Как должны питаться различные группы населения? Люди умственного труда: умеренное ограничение калорийности, преобладание растительной, молочной пищи, пищевых волокн, витаминов. Люди физического труда: полноценное, высококалорийное питание с оптимальным соотношением белков, жиров, углеводов. Лица, работающие во «вредных» цехах: как правило, им показано повышенное содержание белков, углеводов (нерафинированных), ограничение жира, высокая витаминизация пищевых продуктов. Диетика пожилых: питание дробное, гипокалорийное, каши, молочные продукты, рыба, морепродукты, овощи, фрукты, ограничение тугоплавких жиров, жирных сортов мяса, копченостей.

Поскольку организм человека состоит в основном из воды, ее качество должно быть хотя бы удовлетворительным. В быту наиболее доступно кипячение воды; при материальном достатке лучше пользоваться бутилированной водой.

Пищевой статус пациента может быть избыточным, нормальным, недостаточным. Для его оценки используются общеизвестные соматометрические показатели. Следует выяснить, как питается пациент и его семья; если питание нерациональное, надо предоставить пациенту и его семье информацию о вреде такого питания, описать преимущества («выгоды») изменения диетического стереотипа, выработать диететику конкретной семьи с учетом ее социального статуса, национальных, религиозных особенностей. Через 2-3 мес следует оценить позитивные изменения (масса тела, качество жизни), вызванные стереотипы питания. Подпрограмма этой степени – «здоровые зубы». Чистка зубов утром и вечером; выбор зубных паст; регулярные профилактические визиты к стоматологу.

Физическая активность. Оценивается физическая активность пациента и его семьи; пациенту и его семье дается информация о вреде гиподинамии, описываются преимущества («выгоды») изменения режима физической активности пациента и его семьи с учетом социального, психологического статуса, состояния здоровья, исходной тренированности. Пациент должен решить для себя, что регулярные физические нагрузки – удовольствие, способ раскрытия личности, повышение качества жизни. Обычно программу повышения физической активности реализуют совместно с подпрограммой «жизнь без травм», формирующей атравматические стереотипы поведения: ремни безопасности в автомобилях; строгое выполнение правил дорожного движения; игры в пределах жилой зоны (не на проезжей части); использование шлемов, наколенников, налокотников при катании на велосипедах, роликовых коньках, скейтах; ограждение обогревательных приборов, окон, балконов; хранение оружия, лекарств, химикатов пол ключом; неагрессивное поведение.

Вторая подпрограмма, хорошо вписывающаяся в беседы о физической активности, – «Одежда по сезону, по погоде»: как одеваться комфортно, какую обувь и когда носить; чем опасны некоторые виды «модно» одежды и обуви? Почему натуральные ткани предпочтительнее синтетических? Почему в холодное время года необходимо носить нижнее белье и какое? Как просушивать обувь? Вопросы простые, но если бы на них у всех были ответы, представьте, насколько реже люди болели бы «простудными болезнями», пиелонефритом, сальпингофоритом и др.

Прекращение и профилактика курения. Информация о вреде курения лучше воспринимается, когда ориентирована на конкретную личность. Лицам среднего возраста будет понятен разговор о курении как факторе развития рака легкого. Девочка, девушка, молодая женщина с интересом узнают, что курение небезразлично для судьбы потомства, а апоптоз клеток, вызываемый этой пагубной привычкой, ухудшает цвет лица, снижает качество кожи. Исправить такую кожу кремами и масками нельзя. Пациенты семейного доктора должны уметь противостоять социальным факторам, способствующим курению, оно должно стать немодным, осуждаемым в данной семье, общине. В первичной профилактике курения велика роль семейного религиозного воспитания.

Разумное потребление алкоголя. Миф об абсолютном вреде алкоголя развенчан. Малые дозы алкоголя, особенно красное сухое вино, благоприятно влияют на липидный обмен, уменьшая содержание в крови атерогенных липопротеидов, снижают тромбогенность факторов свертывания крови, повышают стрессоустойчивость, резистентность к вирусной и бактериальной инфекции, канцерогенам. Особенно полезно сочетание красного сухого вина, фруктов, овощей, продуктов моря (средиземноморская диета). Безопасные дозы алкоголя: для мужчин – 20-40 г/сут, для женщин – 10-20 г/сут 100% алкоголя. Подпрограмма этой ступени – «безопасный секс»: понятие о половом развитии и поведении; болезни, передающиеся половым путем; выбор сексуального партнера; контрацепция; что делать при неожиданной беременности.

Среда обитания дома и на работе. Рассматриваются источники загрязнения воздуха жилища: полимерные материалы – линолеум, древесно-стружечные, древесно-волокнистые плиты, тепло- и звукоизоляционные материалы; продукты сгорания газа (газовые плиты); табачный дым (активное и пассивное курение). Улучшение воздушной среды достигается естественной вентиляцией (односторонним и сквозным проветриванием), влажной уборкой, использованием кондиционеров, аэроионизаторов. Микроклимат жилища определяется температурой воздуха (не должна превышать 2-3 градусов С), относительной влажностью воздуха. Сырые, холодные помещения – источник бактериального и грибкового инфицирования. Ремонт отопительных систем, утепление полов, дверей, окон помогают устранить холод и сырость. Сухой воздух – причина атрофических процессов носа, глотки, гортани. Полезна влажная уборка, полив комнатных растений, использование искусственных увлажнителей. Полезность инсоляции в разумных пределах очевидна, так же как целесообразность мытья окон. При гиперинсоляции используют шторы, жалюзи. Искусственное освещение не должно создавать напряжения зрения. Электрические, магнитные, электромагнитные поля создаются бытовыми приборами. Особенно вреден длительный, более 2-3 ч/сут для взрослых и более 1ч/сут для школьников, просмотр телепередач, впрочем как и многочасовые бдения перед компьютером. Виртуальность менее полезна, чем общение с живой природой.

Экология души. На схеме1 показано, что программой семейного воспитания наряду с упорядочением экологии тела предусмотрено влияние на экологию души. «Коррекция межличностных отношений», ставшая расхожей фразой, – не начало психотерапевтический работой с семьей, а ее завершение. Достигнуть гармонии отношений между людьми в семье, на работе, в общине удастся, если каждый человек последовательно, для себя, пройдет по всем «ступеням», указанным в схеме. Хорошую помощь семейному врачу могут оказать религиозные деятели (духовные семьи и др.).

Отличия семейного воспитания от семейной профилактики. Объект семейного воспитания – здоровый человек в контексте семейного, общинного, производственного окружения, факторов внешней среды. Уровень диагностики на этом этапе – гигиенический, донозологический. Цель семейного воспитания – сделать правильный образ жизни потребностью, второй натурой (alter ego) каждого члена семьи. Семейная профилактика в качестве объекта имеет больного человека и семью с их психологическим, социальным статусом. Уровень диагностики здесь – клинический; у членов семьи нередки факторы риска развития той же болезни, что и у пациента. Цель семейной профилактики – вторичная, иногда третичная профилактика болезни пациента и первичная аналогичной или родственной болезни у членов его семьи.

Как давать информацию, как советовать пациенту и его семье? Врач-педагог не просто преподносит готовые решения, он учит их находить (эвристический метод в педагогике), подводит, «подталкивает» к принятию решения. Работая с семьями, надо всячески утверждать культ женщины, матери. Это тем более важно, что в российской ментальности

Реализация семейной профилактики все равно становится делом женщины.

В доступной форме пациенту и его семье сообщается о сущности болезни, ее причинах, факторах, управляемых и не управляемых современной медициной. Подчеркивается значимость режима, диеты, даются представления о направлениях медикаментозной коррекции. Пациент должен знать о методах самоконтроля, мониторинге лечения. Если необходима поддерживающая, подчас многолетняя терапия «на всю оставшуюся жизнь», об этом должны знать сам пациент и его близкие. Полезна информация о том, когда можно обойтись самоконтролем, а в каких ситуациях следует прибегнуть к консультации врача. Пациент и его семья информируются о неотложных состояниях, способах их купирования на дому и в поликлинике.

Если члены семьи пациента страдают аналогичным заболеванием или имеют факторы их риска, врач сообщает об этом, обсуждает, каким образом уменьшить негативное влияние этих факторов. Далее (см. «Краткие рекомендации» – схема 2) создается личностно- и семейно-ориентированная система мотивации для профилактики прогрессирования болезни у пациента и устранения факторов риска у членов его семьи. С целью повышения индекса кооперации используются методы психотерапевтического потенцирования с учетом базовой структуры личности пациента и его семьи, социального статуса семьи.

Направления семейной профилактики определяются комплексом факторов, среди которых приоритетным является характер основного заболевания.

Приводим некоторые типичные ситуации из общей врачебной практики

Пациентка Д., 48 лет, врач. Диагноз: бронхиальная астма средней тяжести, дыхательная недостаточность II степени, обструктивный тип. Психологический статус: эргопатический тип отношения к болезни. Социальный статус низкий (подушевой доход – 900 рублей в месяц). Вместе с пациенткой в трехкомнатной квартире проживают 2 сына: старший, 22 лет, инженер (здоров); младший, 15 лет, ученик 9-го класса гимназии, в раннем детстве страдал 2респираторным аллергозом», в настоящее время – крапивница после употребления в пищу апельсинов; зимой при температуре ≤ 15 С, длительном пребывании вне помещения изредка возникают редкие эпизоды кашля, «дискомфорта», чувства «сдавливания» в груди. Пациентке и ее детям дана информация о причинах бронхиальной астмы, факторах ее возникновения и обострения, возможностях современной медицины «управлять» болезнью (протокол и консенсус). Предложено ознакомиться с Памяткой больного бронхиальной астмой. Получено согласие пациентки и ее детей на сотрудничество с целью улучшить «качество здоровья» всей семьи.

Цели вмешательства: стойкая медикаментозная ремиссия бронхиальной астмы у пациентки; недопущение развития этого заболевания у младшего сына. Пациентке назначены адекватные дозы бета-антагонистов, ингаляционных глюкокортикостероидов. Реализованы направления семейной профилактики: гипоаллергенная диета с исключением апельсинов, апельсинового сока; в квартире проведен ремонт; заменены старые одеяла, подушки, простыни; сделана генеральная уборка.

Отпуск мама проводила вместе с сыном в сельской местности. Профессиональное ориентирование младшего сына: рекомендован выбор профессий, не связанных с химическими, физическими факторами, аллергизацией. Подготовка юноши к службе в армии: имелись незначительные ограничения. Трехлетний катамнез: ремиссия болезни у пациентки; исчезновение кашля, дискомфорта в груди в холодное время года у младшего сына. При прохождении призывной комиссии признан годным к службе в армии.

Семья Л. Состоит из мужа 36 лет, инженера, жены 32 лет, бухгалтера, двух детей – мальчиков 10 и 7 лет. Семейный врач не нашел у членов данной семьи каких-либо болезней. Психологический статус гармонический. Социальный статус средний (подушевой доход – 1,8 тыс. руб в месяц). Семейный анамнез – «сгущение» онкопатологии (отец мужа умер от рака легкого, был злостным курильщиком; мать мужа – от рака шейки матки; мать жены умерла от рака молочной железы; отец жены жив, страдает доброкачественной гиперплазией предстательной железы – «дважды брали биопсию»). Из мероприятий семейной профилактики – «противораковая» диета: исключение переедания; ограничение жирной животной пищи, мучных и кондитерских изделий, увеличение потребления овощей, фруктов, растительных пищевых волокон (отруби); ограничение копченостей, маринадов; варка, тушение предпочтительнее жарения; лук, чеснок. Рекомендовано использовать элементы американской программы «5 фруктов за один день».

Врач избежал нудных и устрашающих разъяснений об опасности возникновения рака именно у членов данной семьи, полезности антиоксидантов, витаминов, пектинов. И взрослые, и дети приняли предложение съедать ежедневно 5 разных фруктов – приятно и полезно. В столь же ненавязчивой форме рекомендовано избегать чрезмерной инсоляции, не «жариться на пляже», предпочесть отдых в средней полосе экзотическим курортам. Почти полностью исключены компьютерные игры, ограничено время просмотра телевизора. Врач исключил ненужные «профилактические» лучевые нагрузки – крупнокадровую флюорографию, ультразвуковые исследования; настоятельно просил школьного фельдшера не обременять детей перечисленными обследованиями, ограничить до минимума все виды вакцинаций. Для семьи в целом разработана и реализуется программа психотерапевтической релаксации, медитации (борьба с алекситимией как способ профилактики рака).

Пациент З., 53 лет, водитель автобуса. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК; хроническая сердечная недостаточность II ФК по HYNA; гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии, ассоциированная с факторами риска (высокий риск): ИБС (см.выше); курение; избыточная масса тела (индекс Кетле – 28,7); гиперхолестеринемия (6,8 ммоль/л) при низком уровне холестерина липопротеидов высокой плотности (о,6 ммоль/л). Психологический статус: эргопатический тип отношения к болезни. Социальный статус средний (подушевой доход – 1,5 тыс руб в месяц). Жена пациента 48 лет, повар; сын 16 лет, ученик 11 класса. Оба имеют избыточную максу тела (индексы Кетле соответственно 30,5 и 28,2); АД соответствует «высокой норме» (135/85 мм рт.ст.). Пациенту и его семье дана информация о причинах возникновения ИБС и ГБ, факторах риска, возможных осложнениях. Перечислены факторы риска, управляемые и неуправляемые врачом. Подчеркнуты значимость и возможность коррекции факторов риска у пациента и активно выявленных факторов риска у членов семьи. Предложено «бороться с болезнью всем вместе».

Содержание информации врача понято, предложение о «совместном оздоровлении» принято. Выработаны и реализованы следующие направления семейной профилактики: разумное ограничение производственных нагрузок пациента – ежедневный график поездок только в дневные часы при двух выходных днях, совпадающими с выходными днями жены и сына; ежедневный отдых всей семьи в вечернее время – выгул собаки не менее 1,5-2 ч в любую погоду; еженедельный отдых с оптимальными дозированными физическими нагрузками; исключение «диванно-телевизионного» образа жизни.

Диететика для всей семьи: антиатеросклеротическая диета с учетом гипертензии у пациента и его предикторов в семье. Дробное, 4-5 разовое питание. Ограничение потребления животных жиров с заменой их низкокалорийными маргаринами, растительным маслом без холестерина. Широкое использование в питании рыбы, морепродуктов. Ограничение легкоусвояемых углеводов (сахар, конфеты). Включение в диету пищевых волокон (хлеб с отрубями), пектинов (яблоки). Не сочетать молочные продукты с маслом. Кисломолочные продукты предпочтительнее творога, сыра. Ограничение употребления поваренной соли до 2-3 г/сут. Достаточное количество витаминов С, Р, В6, А. Разрешено ежедневное употребление красного сухого вина в количестве 100-175 мл.

Выработана программа по борьбе с курением пациента: на 1-ом этапе – до 5-6 сигарет в сутки, на 2-ом этапе – полный отказ от курения. Для облегчения отвыкания от курения – методы релаксации, Nicotinelle. Санаторно-курортное лечение пациента – климатические, бальнеологические курорты, при наличии материальных возможностей – с семьей. Другие совместные формы отдыха – санатории-профилактории местной зоны, туристические базы и др.

Профессиональное ориентирование для сына пациента З.: рекомендован выбор профессии, не связанный с длительным «сидением» (бухгалтера, финансиста, специалиста по компьютерным технологиям). Подготовка к военной службе сына пациента З.: ожирение I степени создает «незначительные ограничения». Рекомендована диететика (см. выше), дозированные физические нагрузки.

Естественно, что пациент З., кроме перечисленных общих для семьи мероприятий, получал лечение с учетом характера болезни, и «среднего» социального статуса: нитросорбид, энам, атенолол, ацетилсалициловую кислоту. Двухлетний катамнез: у пациента наступила медикаментозная ремиссия – на фоне поддерживающей терапии приступы стенокардии не чаще 1-2 раз в неделю, уменьшилась одышка, нормализовалось АД. Снизились масса тела (индекс Кетле – 25,6), число выкуриваемых сигарет (до 2 в сутки), уровень общего холестерина (до 5,2 ммоль/л). У жены и сына пациента снизились масса тела (индексы Кетле соответственно 26,2 и 23,8). АД нормальное. Сын поступил в энергетический колледж, при прохождении призывной комиссии признан годным к службе в армии.

Таким образом, если пациент знает свою патологию, это уже первый шаг к здоровью. Врачам же следует понять, что управлять природой можно, лишь подчиняясь ей, действуя в соответствии с мудростью природы и опытом наших учителей.

Схема 1. Краткие клинические рекомендации по семейному воспитанию

Исходная ситуация:
-Психологический статус пациента и семьи
-Социальный статус пациента и семьи
Создание личностно- и семейно-ориентированной системы мотивации для приобретения навыков здорового образа жизни.
Итог: Я (мы) понял (ли); Я (мы) принял (ли)

Направления семейного воспитания

1. Экология тела

• Первая ступень – рациональное питание
• Вторая ступень – физическая активность
• Третья ступень – прекращение курения
• Четвертая ступень – разумное потребление алкоголя
• Пятая ступень – изменение среды обитания дома и на работе

2. Экология души

• Кто Я? Какой Я? Зачем Я?
• Мои жизненные принципы: «око за око, зуб за зуб», «возлюби ближнего, как самого себя» и др.
• Я и Бог: Бога нет (атеист);
  христианин (конфессия); мусульманин (шиит, суннит, исмаилист); иудаист (ортодокс, хахасид) и др.

• Правильно ли я трачу время, отпущенное мне на жизнь: Я на работе, Я дома, Я на отдыхе
• Я и моя семья, Я и мое окружение
• Всегда ли я прав.
  Надо ли что-то менять в общении с близкими и сослуживцами

• Коррекция межличностных отношений в семье и на работе

Подведение итогов: Я (мы) стал (ли) другим (и)

Схема 2. Краткие клинические рекомендации по семейной профилактике

Исходная ситуация:
– Физикальный диагноз пациента
– Психологический статус пациента и его семьи
– Социальный статус пациента и его семьи
– Факторы риска болезней в семье br>
Информация для пациента и его семьи о болезни, ее предикторах, факторах риска.
Итог: Я (мы) понял(и)
Создание личностной и семейно-ориентированной системы для вторичной (третичной) профилактики болезни пациента, первичной профилактики болезни в семье
Итог: Я(мы) принял(и)

Направления семейной профилактики

• Режим дня, труда и отдыха, адекватные болезни пациента.
  Адаптация семейных стереотипов к болезни пациента

• Физическая активность пациента в соответствии с характером его болезни.
  Перераспределение «семейных обязанностей» в связи с ограничением нагрузок пациента

• Диететика пациента; адаптация семейной диететики с учетом факторов риска для членов семьи
• Вредные привычки пациента и членов семьи; их коррекция
• Среда обитания дома и на работе; ее коррекция с учетом характера болезни пациента, факторов риска для членов семьи
• Санаторно-курортное лечение, отпуск, каникулы.
  Формы курортного лечения и отдыха, приемлемые для семьи в целом

• Профессиональное ориентирование
• Подготовка к военной службе (юноши), материнству (девушки)

Подведение итогов: Я (мы) стал(и) другим(и)