Демографические изменения в современном обществе характеризуются увеличением продолжительности жизни и числа людей пожилого возраста. Сахарному диабету (СД) 2 типа свойственна возрастная избирательность. Основная часть этой популяции представлена пациентами пожилого и преклонного возраста, кроме того около 50 процентов пожилых пациентов с СД 2 типа остаются невыявленными. При лечении пожилых пациентов с СД 2 типа врачи разных специальностей сталкиваются с рядом серьезных проблем. Пациенты пожилого и старческого возраста, как правило, имеют сочетанную патологию с хроническим течением заболеваний и частыми обострениями, малоподвижный образ жизни, одинокое проживание. Наиболее часто у больных СД пожилого возраста встречаются ИБС, гипертоническая болезнь, инсульт, болезнь Альцгеймера. Для данной популяции характерны такие гериатрические синдромы, как депрессия, непроизвольные падения, когнитивные нарушения, хроническая боль, недержание мочи, значительно ухудшающие качество жизни.

Помимо отсутствия четких возрастных рекомендаций относительно применения того или иного вида лечения, наиболее часто проблема заключается в выжидательной врачебной тактике и неиспользовании активных методов лечения, способных эффективно повлиять на конечный результат.

Цели лечения сахарного диабета в пожилом возрасте

Лечебная стратегия при СД 2 типа в пожилом возрасте должна прежде всего предупреждать и сводить к минимуму риск развития гипогликемических состояний. Больные СД 2 типа пожилого и преклонного возраста подвержены высокому риску развития гипогликемии, имеющей угрозу для их жизни. За короткий период времени могут развиться инфаркт миокарда, тяжелая аритмия, мозговой инсульт, кома или даже смерть.

Другим аспектом проблемы является то, что с возрастом, на фоне многочисленных сопутствующих заболеваний, неуклонно увеличиваются последствия хронической гипергликемии, прогрессируют поздние сосудистые осложнения диабета, повышается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Сосудистые и неврологические осложнения СД, как правило, уже присутствуют у большинства пожилых больных к моменту установления его диагноза. СД снижает ожидаемую продолжительность жизни у пожилых пациентов, является фактором риска атеросклероза, коронарной болезни сердца и мозгового инсульта (так же как и у больных молодого возраста), болезни Альцгеймера.

Выбор оптимального метаболического контроля зависит от многих факторов: ожидаемая продолжительность жизни больного, интеллекта пациента и состояния когнитивных функций, возможности ежедневного самоконтроля гликемии и хорошего уровня знаний, соматического статуса (отсутствие анамнестических данных о нестабильной стенокардии, перенесенном инсульте или инфаркте миокарда, аритмии).

В возрасте старше 70 лет необходимо быть уверенным в безопасности контроля диабета, отсутствии риска факторов, мешающих проведению самоконтроля, возможно достижение идеального метаболического контроля.

Критерии оптимальной компенсации сахарного диабета 2 типа у пожилых

Существуют рекомендации по критериям оптимальной компенсации СД в пожилом возрасте в зависимости от ожидаемой продолжительности жизни. Согласно им оптимальная компенсация СД 2 типа, как и у лиц молодого возраста, необходима у пожилых больных с ожидаемой продолжительностью жизни более 10-15 лет и сохранным интеллектом. Основной целью их лечения является профилактика развития и прогрессирования сосудистых осложнений. Для ее реализации необходимо достижение гликемии натощак менее 6 ммоль/л, через 2 часа после еды менее 8 ммоль/л и уровня HbA1с менее 7 процентов.

Соответственно, у пожилых больных с невысокой ожидаемостью жизни и когнитивными нарушениями целью лечения является не профилактика поздних сосудистых осложнений, а устранение или уменьшение клинических симптомов гипергликемии (натощак менее 10 ммоль/л, через 2 часа после приема пища менее 11 ммоль/л), так и HbA1c (менее 9-10 процентов).

Несмотря на то, что у лиц пожилого возраста критерии компенсации могут быть менее жесткими, декомпенсация СД активизирует катаболические процессы, ухудшает течение сопутствующих заболеваний, предполагает к развитию острых и ускоряет прогрессирование поздних осложнений сахарного диабета. Показано, что при декомпенсации заболевания частота инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний резко возрастает (независимо от длительности заболевания), при этом смертность от описанных случаев прогрессивно увеличивается при возрастании HbA1с с 8,7 процентов до 9,1 процентов. Таким образом, в начале лечения необходимо устранить декомпенсацию сахарного диабета, а в дельнейшем – решить вопрос об индивидуальных критериях компенсации.

Лечение сахарного диабета 2 типа в пожилом возрасте

Основные принципы лечения СД 2 типа у пожилых не отличаются от принципов лечения в молодом и среднем возрасте: диета и физические нагрузки, медикаментозная терапия, обучение.

Диета и физическая нагрузка

В клинической практике пожилым больным часто необоснованно применяют сахароснижающие препараты, в то время как для нормализации гликемии достаточно изменения характера питания и повышения физической активности. Современные рекомендации по диетотерапии СД 2 типа у пожилых больных не отличаются от общепринятых при СД: энергетическая ценность пищи, поддерживающая массу тела близко к идеальной, а в случае избыточного веса – низкокалорийное питание, исключение из рациона легкоусвояемых углеводов, доля жиров в суточном рационе не должна превышать 30 процентов, насыщенные жиры должны составлять не более 1/3 от всего потребляемого жира, снижение потребление холестерина (менее 300 мг в день), употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон, сокращение приема алкоголя (менее 30 г в день). Хороший эффект оказывает рациональная физическая нагрузка, безопасная и эффективная с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Рекомендуется ходьба 1,5-2 км в день.

Медикаментозная терапия

Следующим этапом при неэффективности предшествующего является терапия одним из пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП). В дальнейшем при достижении компенсации СД используется комбинация сахароснижающих препаратов разного механизма действия. Комбинации ПССП эффективны для больных СД 2 типа с сохранной функциональной активностью β-клеток.

В лечении СД 2 типа пожилого возраста применяются следующие группы лекарственных препаратов:

• Производные сульфанилмочевины
• Бигуаниды
• Прандиальные регуляторы гликемии
• Тиазолидиндионы
• Ингибиторы глюкозидазы
• Инсулин.

В целях эффективного и безопасного лечения выбор сахароснижающего препарата у пожилых больных с СД 2 типа должен проводиться с обязательным учетом определенных требований: низкий риск гипогликемий, отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности, анализ потенциальных лекарственных взаимодействий и удобство в использовании.

Производные сульфанилмочевины (ПСМ).

Основными препаратами в терапии СД 2 типа в пожилом возрасте являются ПСМ, механизм действия которых основан на их способности стимулировать эндогенную секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы, особенно в присутствии глюкозы. Периферическое действие обусловлено повышением инсулинемии и снижением глюкозотоксичности, что вызывает улучшение утилизации глюкозы периферическими тканями и угнетение продукции глюкозы печенью.

В настоящее время в гериатрической практике преимущественно используются гликлазид, глимепирид, гливидон и микронизированные формы глибенкламида. При общем механизме действия каждый из ПСМ имеет особенности фармококинетики и формокодинамики, а также дополнительные фармакологические свойства, которые необходимо учитывать при лечении пациентов пожилого и преклонного возраста. Опасным, порой фатальным побочным эффектом терапии ПСМ является развитие гипогликемии, которое может быть связано как с фармакологическими особенностями препарата, так и с соматическим статусом больного, терапией сопутствующих заболеваний. Более частое возникновение гипогликемических эпизодов отмечено у пожилых больных, получавших глибенкламид, в сравнении с больными, которые получали другие ПСМ (глимепирид, гликлазид). Несмотря на известные факторы риска гипогликемий, ПСМ длительного действия продолжают широко использовать, в основном из-за их высокой сахароснижающей активности. Часто в пожилом и преклонном возрасте эти препараты применяют неадекватно.

Одним из эффективных ПСМ является глимепирид, который характеризуется 100-процентной биодоступностью, быстрыми ассоциацией и диссоциацией с сульфонилмочевинным ркцептором SURX. При минимальной секреции инсулина, стимулированной глимепиридом, достигается максимальной эффективное снижение уровня гликемии. Терапевтическая доза глимепирида, составляющая 1-4 мг в сутки, является наименьшей среди всех ПССП. Пролонгированное действие (24 ч) позволяет назначать его в режиме приема – 1 раз в день, что не только удобно, но и безопасно для больных пожилого и преклонного возраста. Эти свойства глимепирида обеспечивают более низкую вероятность гипогликемических состояний. Наряду с центральным, глимепирид имеет периферическое (внепанкреатическое) действие, стимулируя поглощение глюкозы мышечными, жировыми и другими клетками.

Глимепирид, обладая слабым сродством с АТФ-чувствительным калиевым каналам кардиомиоцитов, оказывает незначительное действие на кардиоваскулярную систему, что свидетельствует о его преимуществах у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Известно, что сердечно-сосудистая патология, особенно коронарная болезнь сердца, являются основной причиной заболеваемости и смертности больных СД 2 типа пожилого и преклонного возраста. Препарат угнетает повышенную агрегационную активность тромбоцитов, снижая риск развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД.

Следует отметить, что фармакокинетика глимепирида у лиц пожилого и преклонного возраста не отличается от молодых. Глимепирид полностью метаболизируется в печени и имеет двойной путь выведения: почками – 60 процентов, желчью – 40 процентов, что делает возможным его применение при умеренной почечной недостаточности. Однократный прием глимепирида в соответствующей дозе эффективно контролирует уровень гликемии в течение суток.

Глимепирид, не имеющий отрицательного метаболического действия на миокард и безопасный в отношении риска развития гипогликемических состояний, является препаратом первого выбора в лечении пожилых больных СД 2 типа. Преимуществами глимепирида в гериатрической практике по сравнению с другими ПСМ также являются: быстрое начало действия, низкая терапевтическая доза, большая продолжительность действия, более низкая инсулинемия, редкие гипогликемическме реакции и выраженное внепанкреатическое действие. Глимепирид, производимый фармацевтической компанией «Лабораториос Баго» (Аргентина) под названием «Глемаз» имеет форму «Флексидоза», что обеспечивает точную и простую титрацию и определение минимальной эффективной дозы препарата.

Бигуаниды.

Препараты из группы бигуанидов (Багомет) повышают печеночную и периферическую чувствительность к эндогенному инсулину, не влияя на его секрецию. Кроме того, бигуаниды уменьшают всасывание углеводов в кишечнике, снижают аппетит, вызывают снижение массы тела или препятствуют ее увеличению, обладают гиполипидемическим действием и положительно влияют на систему гемостаза.

Метформин практически не метаболизируется в организме и полностью выводится почками в неизмененном виде (период полувыведения – 1,5-4,9 ч). Характерные побочные эффекты (диарея, тошнота, анорексия, металлический привкус) могут ограничивать использование бигуанидов у пожилых больных, особенно на фоне инволюционных изменений и патологии органов желудочно-кишечного тракта. Эти нарушения часто самостоятельно проходят через несколько дней терапии или уменьшаются со снижением дозы препарата. Столь же нецелесообразно использование бигуанидов у пожилых людей с дефицитом веса. Метформин может нарушать всасывание витамина В12 и фолиевой кислоты у пожилых людей, что требует регулярного контроля клинического анализа крови.

В настоящее время на российском рынке появилась и начала успешно применяться ретардированная форма метформина – Багомет 850, содержащий 850 мг метформина в специальной форме, разработанной компанией «Лабораториос Баго» еще в начале 80-х годов – гидрофильная матрица. Указанна форма обеспечивает очень медленное высвобождение активного вещества, что приводит к отсутствию резких изменений концентрации препарата в кишечнике и значительному снижению нежелательных побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Абсолютным противопоказанием для приема бигуанидов в пожилом возрасте являются: выраженная декомпенсация СД, кетоз, нарушения функции почек (концентрация креатина в сыворотки более 130 ммоль/л у мужчин, 120 ммоль/л у женщин и клиренс креатина ниже 50 мл/мин), гипоксическое состояние любой этиологии.

Прандиальные регуляторы гликемии (метглитиниды).

Основной механизм действия препаратов этой группы заключается в снижении инсулинрезистентности мышечной и жировой ткани, уменьшение продукции глюкозы печенью, что позволяет усиливать действие эндогенного инсулина и снижать гиперинсулинемию. К клиническому использованию разрешены два препарата из группы тиазолидиндионов: пиоглитазон (30 мг/сут., однократный прием) и розиглитазон (4-8 мг/сут., одно- и/или двухкратный прием). Тиазолидиндионы метаболизируются в печени, выводятся преимущественно через желудочно-кишечный тракт (80 процентов), что не требует коррекции дозы при почечной недостаточности. В связи с длительным периодом полувыведения (26-30 ч) препараты применяются один раз в сутки. Противопоказаниями для этих препаратов является повышение печеночных трансаминаз (более чем в 2 раза от нормы), сердечная недостаточность I-IVкласса. Преимуществами терапии СД 2 типа тиазолиндионами у пожилых является отсутствие гипогликемий при монотерапии, гиполипидемическое действие и прием один раз в сутки. Данные препараты, как и бигуаниды, эффективны при монотерапии в лечении СД в случае сохранной эндогенной секреции инсулина и преобладании такого патогенетического механизма, как инсулинорезистентность.

Ингибиторы ά-глюкозидазы.

В пожилом возрасте ингибиторы ά-глюкозидазы ввиду нередко плохой переносимости на фоне возрастных изменений желудочно-кишечного тракта имеют ограниченное применение. Вместе с тем их преимуществом для пожилого больного является: отсутствие гипогликемий при монотерапии, токсического влияния на печень и почки.

Инсулинотерапия.

При прогрессирующем снижении остаточной секреции β-клеток, неэффективности терапии ПССП назначается терапия инсулином (как монотерапия, так и в комбинации с таблетированными сахароснижающими препаратами). Вариантом комбинированной терапии являются следующие сочетания: ПСМ и инсулин, метглитиниды и инсулин, бигуаниды и инсулин, тиазолидиндионы и инсулин. Комбинация глимепирида и вечерней инъекции инсулина средней продолжительности действия, эффективно подавляющей избыточное выделение глюкозы печенью, является эффективной стратегией для улучшения гликемического контроля у пожилых больных СД 2 типа. Положительным эффектом комбинированной терапии является не только улучшение баланса между гепатическим и периферическим действием инсулина, но и возможность снижения инсулинемии при использовании меньших доз инсулина. Кроме того, комбинированное лечение предусматривает удобный режим для пожилого больного и может использоваться длительное время. Другими эффективными режимами инсулинотерапии являются двукратные инъекции инсулина средней продолжительности действия или смешанных инсулинов, содержащих фиксированные смеси инсулина короткого и средней продолжительнотси действия. Режим интенсивной инсулинотерапии возможет только у пожилых пациентов с сохранным интеллектом, без выраженных когнитивных нарушений, после соответствующего обучения и при условии регулярного мониторирования гликемии в течение дня, обязательно включая и 3 часа ночи. Интенсифицированная инсулинотерапия не показана больным, перенесшим инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также лицам с нестабильной стенокардией.

Таким образом, в настоящее время имеется большой выбор препаратов для эффективного и безопасного лечения СД 2 типа в пожилом возрасте, позволяющего снизить риск развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД, увеличить продолжительность и повысить качество жизни пациентов.